Железистая гиперплазия эндометрия: причины, диагностика, принципы лечения

Среди пациентов младше 45 лет, обращающихся в медицинские учреждения по поводу репродуктивных нарушений, эндометрий с железистой гиперплазией диагностируется у 6,6%, а у женщин с поликистозом яичников риск развития гиперплазии эндометрия, по разным данным, составляет от 75 до 90%.

Несмотря на многочисленные исследования механизмов развития данной патологии, многие вопросы ее профилактики и лечения остаются нерешенными.

Железистая гиперплазия эндометрия — что это такое?

Это одна из основных форм доброкачественных новообразований пролиферативного характера, характеризующаяся увеличением преимущественно железистого компонента эндометрия и, в меньшей степени, его стромы, сопровождающегося утолщением и увеличением объема эндометрия. слизистая оболочка матки.

Пролиферация — это активный процесс разрастания клеток, который может быть физиологическим (циклические изменения эндометрия) и патологическим. Это патологическое состояние, называемое «гиперплазией эндометрия железистого пролиферативного типа», которое опасно не столько из-за своей распространенности, сколько из-за способности развиваться в злокачественные опухоли этого органа.

Важнейшей причиной развития патологического процесса является нарушение гормональной регуляции и обратной связи в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, что приводит к относительному или абсолютному избытку эстрогенов в организме. Эти гормональные нарушения сопровождаются отсутствием или недостаточным антиэстрогенным действием прогестерона.

Однако гиперэстрогенемия — не единственная причина гиперпластической гипертрофии. Молекулярная биология, клиническая иммунология и медицинская генетика расширили наше понимание клеточных взаимодействий и процессов, происходящих в клетках. Например, было обнаружено, что в регуляцию клеточной пролиферации вовлечены не только эстрогены, но и цитокины, метаболиты арахидоновой кислоты, факторы роста, гуморальная и клеточная иммунная системы, дисбаланс между апоптозом и пролиферацией клеток, нарушения в рецепторном аппарате матки и т.д.

Итак, основными факторами риска, провоцирующими развитие патологического процесса, являются:

• раннее начало первого менструального кровотечения и позднее наступление менопаузы, отсутствие родов;
• Гормональный дисбаланс в организме в результате нарушения работы гипоталамуса, гонадотропной функции гипофиза, функции щитовидной железы или гиперплазии надпочечников;
• гиперпролактинемия, состояния психоэмоционального напряжения, голодания и др., способствующие нарушению функции гипоталамо-гипофизарной системы;
• Отсутствие овуляции из-за стойких или атретичных фолликулов;
• Опухоли яичников, продуцирующие эстрогены — опухоли текальных и гранулезных клеток, гиперплазия стромы и др .;
• нарушения иммунитета, хронические инфекционно-воспалительные процессы внутренних половых органов, множественные выкидыши и диагностическое выскабливание, внутриматочная контрацепция, курение — все это нарушает тканевое восприятие слизистой оболочки матки;
• Неправильный и длительный прием тамоксифена, эстрогенных и антиэстрогенных препаратов, глюкокортикоидов;
• Гиперлипидемия и ожирение, сахарный диабет, метаболический синдром, инсулинорезистентность;
• Заболевания печени и желудочно-кишечного тракта, в том числе желчевыводящих путей, приводящие к нарушению метаболизма половых гормонов;
• артериальная гипертензия и гипотензивные препараты, ишемическая болезнь сердца.

Как правило, в развитии патологической гиперплазии эндометрия участвует не один, а несколько факторов.

Клинико-гистологическая диагностика железистой гиперплазии

Для систематизации патологии и универсализации терминологии в 1978 г. была предложена классификация (Топчиева О.И.), в которой учитывалась степень преобладания гиперплазии.

В связи с этим патологический процесс различают как диффузную, так и очаговую железистую гиперплазию эндометрия. Под последними, как правило, понимаются полипы. В международной классификации полипов эндометрия полипы эндометрия выделены в отдельную форму.

Основным методом первичной инструментальной диагностики данного патологического состояния является трансвагинальное ультразвуковое исследование, позволяющее выяснить неоднородность акустической плотности, несоответствие толщины эндометрия фазам менструального цикла, его неоднородную структуру, состояние наличие небольших железистых кист или новообразований разного размера.

Диагностическое выскабливание

В то же время этот метод не позволяет определить характер морфологических и структурных изменений слизистой оболочки и вызывает значительные трудности при обнаружении железистых полипов. Для этого используется метод диагностического раздельного соскоба цервикального канала и полости матки с последующим лабораторным и морфологическим исследованием полученных срезов.

В зависимости от морфологических изменений по Международной гистологической классификации различают гиперплазию:

1. Простой без клеточной атипии и с клеточной атипией.
2. Сложные или сложные, в том числе с клеточной атипией и без нее.

Простая железистая гиперплазия эндометрия без атипии

В 1% случаев превращается в злокачественную опухоль. Для него характерен увеличенный эндометрий, строение которого отличается от нормальной слизистой оболочки неправильным расположением желез с равномерным распределением сосудов. Некоторые железы расширены в виде кистозных образований. Железы и строма активны, между ними баланс гипертрофии. Эта активность проявляется в значительном количестве митозов в эпителиальных клетках. При такой форме клеточной атипии не возникает.

Сложная железистая гиперплазия эндометрия

Он характеризуется большим разрастанием желез и дисбалансом между железистым и стромальным компонентами, структурными нарушениями формы желез и отсутствием атипии клеток и их яичек.

Атипичная железистая гиперплазия эндометрия

Простой — со средней заболеваемостью 3-8% без лечения, сложный — прогрессирующий до рака у 29%. Имеет те же симптомы, что и соответствующие (описанные выше) формы, но с наличием характерных признаков клеточной атипии, выражающейся в клеточном и ядерном полиморфизме.

Последние состоят из:

• Нерегулярное деление клеток и разные размеры клеток;
• потеря полярности клеток;
• чрезмерное окрашивание ядер клеток и увеличение их размеров;
• покраснение цитоплазматических гранул и увеличение вакуолей;
• увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения.

Более того, контур внутреннего эпителия, выстилающего полость железы, неоднороден по своей природе, образуя внутренние придатки в виде выступов или участков как своего рода наличие «железы в железе».

На практике наиболее распространенной является осложненная форма атипичной гиперплазии, при которой большое количество желез неправильной формы расположены близко друг к другу, не проникая в строму, что отличает эту форму от аденокарциномы.

Гистероскопия

Другой (достаточно информативный) метод — гистероскопическое исследование. Он используется для выявления следующих симптомов простой железистой трансформации:

• Толщина слизистой 15 мм;
• Фаллопиевы трубы в основном пустые;
• ярко выраженный сосудистый рисунок;
• неровная поверхность эндометрия с многочисленными бледно-розовыми или (реже) ярко-красными складками;
• равномерное распределение железистых протоков.

При железисто-кистозной гиперплазии:

• толщина эндометрия превышает 15 мм;
• сосудистый рисунок резко выражен, неодинаковой толщины;
• поверхность слизистой имеет плиссированный рельеф и ярко-красный цвет;
• визуально в проекции поверхностных сосудов эндометрия обнаруживается большое количество кистозно увеличенных железистых полостей и протоков.

Атипичные формы не имеют характерных симптомов при гистероскопии. Они напоминают нормальную железисто-кистозную гиперплазию. В тяжелых случаях можно визуализировать гипертрофию желез в виде сероватых или тускло-желтых полипов.

Савельева Г.М. и другие авторы определили полиповидную железистую гиперплазию эндометрия как отдельную форму патологического состояния слизистой оболочки, при котором:

• его толщина менее 15 мм;
• его поверхность неровная, покрыта кистами, углублениями и бороздами разной величины;
• полость матки заполнена бледно-розовыми полиповидными разрастаниями и синехиями (спайками); на поверхности полиповидных образований иногда видны пузырьки;
• гораздо более выраженный сосудистый рисунок;
• отсутствие железистых протоков;
• Изменения на дне и задней стенке матки более заметны, поэтому маточные отверстия трудно визуализировать.

При гистероскопическом исследовании, особенно перед началом менструации, полиповидную форму трудно отличить от эндометрия, находящегося в поздней секреторной фазе.

Более общую информацию об этой патологии можно найти в статье «Гиперплазия эндометрия».

Клиническая картина и возможность беременности

Основные клинические признаки патологических изменений эндометрия — кровотечение и бесплодие.

Кровотечение может возникать после задержки менструации, совпадать с ней или появляться в межменструальный период (метроррагия). В последнем случае это могут быть точечные кровотечения. Кровотечение во время менструации, как правило, длительное (более 7 дней) и обильное (меноррагия), со сгустками крови. У небольшого числа женщин заболевание может протекать бессимптомно.

Возможность беременности

Беременность при железистой гиперплазии эндометрия невозможна и нежелательна, в том числе при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО). Это связано с тем, что, как правило, оплодотворение не происходит из-за нарушения овуляции. В некоторых случаях, когда происходит овуляция и яйцеклетка оплодотворяется, аномалии слизистой оболочки матки препятствуют ее имплантации.

Даже если беременность все еще присутствует, особенно при очаговой гиперплазии, исход обычно неблагоприятный — может произойти выкидыш на ранней стадии или врожденные дефекты. Кроме того, беременность при наличии доброкачественных опухолей матки может привести к их быстрому росту и злокачественной трансформации (из-за резкого изменения гормонального фона). По этим причинам беременность рекомендуется только после проведения необходимой терапии.

Лечение железистой гиперплазии эндометрия

Лечение — довольно сложная проблема. При выборе тактики и методов учитываются возраст и продолжительность жизни женщины, клинические симптомы и форма патологических изменений, наличие сопутствующих заболеваний, метаболического синдрома и инсулинорезистентности, противопоказания к применению тех или иных препаратов и их переносимость и т.д. .

Принципы лечения следующие:

1. Остановите кровотечение и назначьте меры, помогающие организму восстановить потерянную кровь, независимо от возраста.
2. Восстановление менструального цикла в репродуктивном возрасте или ускорение атрофических изменений слизистой оболочки в перименопаузальном периоде.
3. Профилактика рецидива.

В подростковом возрасте.

В качестве кровоостанавливающей и общеукрепляющей терапии назначают окситоцин или метилэргометрин (при сокращениях матки), Викасол, Дицинон, аминокапроновую кислоту, витаминный комплекс в сочетании с микроэлементами и железосодержащими средствами. При необходимости проводится гормональная остановка кровотечения такими препаратами, как Марвелон, Ригавидон, Фемоден (до остановки кровотечения). При неэффективности этих методов проводят лечебно-диагностическое выскабливание.

Для остановки кровотечения и сокращения матки можно использовать лечение народными средствами, в состав которых входят отвар крапивы, экстракты пиона, корня лопуха, манжетки и другие. Лекарственные травы, однако, не оказывают прямого терапевтического действия на патологические изменения эндометрия и причины, их вызвавшие.

В детородном возрасте.

После гистероскопического исследования, раздельного соскоба (в лечебных и диагностических целях) с последующим гистологическим исследованием, при отсутствии атипичных клеток назначается гормональное лечение — Норэтистерон, Дидрогестерон, Медроксипрогестерон, пероральные комбинированные контрацептивы. При наличии клеточной атипии применяют диферелин, Бусерелин, Даназол и др.

В случае неэффективности проводимого лечения или рецидива атипичной или полиповидной формы железистой гиперплазии рекомендуется хирургическое лечение — резекция яичников при поликистозной гиперплазии, удаление придатков при наличии гормонозависимых опухолей яичников или гистерэктомия.

В период менопаузы

На начальном этапе лечения также проводится гистероскопическое исследование с отдельным соскобом. В зависимости от результатов гистопатологического исследования и если женщина заинтересована в сохранении менструального цикла, назначается соответствующий гормональный режим. Продолжительность применения препаратов определяется индивидуально.

При наличии противопоказаний к гормональной терапии, а также при рецидивирующих атипичных формах гиперплазии эндометрия может быть проведена хирургическая гистероскопическая абляция эндометрия. Сочетание рецидивов с внутренним эндометриозом или миомой матки является показанием к гистерэктомии.

В период постменопаузы.

Гормональная терапия возможна при первом обнаружении гиперплазии желез. При наличии гормонозависимых рецидивирующих опухолей или в случае клеточной атипии рекомендуется удаление матки и придатков.

Таким образом, патологическая гиперплазия желез — это сложный биологический процесс, в котором участвует множество клеток, регулирующих функции организма, особенно эндокринной, нервной, иммунной и пищеварительной систем. Решение о том, как лечить это патологическое состояние и как не допустить его превращения в злокачественное новообразование, во многом зависит от определения патологического состояния эндометрия и правильного понимания врачом причинных и провоцирующих факторов в каждом отдельном случае.