Zator tłuszczowy to zatkanie naczyń krwionośnych różnego kalibru przez cząsteczki lipidów, które normalnie nie krążą we krwi.
Nieprawidłowości naczyniowe są ściśle związane z nieprawidłowościami w sercu, dlatego traktuje się je jako całość. Jednym z rodzajów zaburzeń jest tzw. zatorowość, która prowadzi do ostrego zmniejszenia jakości przepływu krwi w tkankach i ich śmierci, martwicy. Najczęściej dotknięty jest układ naczyń włosowatych oraz tętnice małego, płucnego koła. Dlatego objawy są zazwyczaj specyficzne. Nieco rzadziej w grę wchodzą nerki, wątroba, mózg, co również niekorzystnie wpływa na kondycję człowieka i rokowania co do powrotu do zdrowia.
Szczególnym przypadkiem jest zator tłuszczowy. Jest stosunkowo rzadki, powoduje śmiertelne skutki również nieczęste, ale wymaga pilnej opieki, ponieważ progresja jest szybka i agresywna. Wywołują ją zazwyczaj ciężkie stany nagłe i urazy, przez co samo rokowanie jest dość niejasne. Terapia powinna być rozpoczęta zaraz po rozpoznaniu problemu. Daje to pewne szanse na powrót do zdrowia, jak duże, zależy od charakterystyki procesu i «marginesu bezpieczeństwa» organizmu pacjenta.
Częstość występowania waha się w granicach 0,5-30% wszystkich pacjentów z urazami. Diagnozuje się ją najczęściej u pacjentów w wieku 20-60 lat. Minimalną częstość występowania zatorów odnotowuje się u osób, które uległy wypadkowi będąc pod wpływem alkoholu. Wskaźnik śmiertelności wynosi 30-67%; liczba ta zależy bezpośrednio od ciężkości i rodzaju obrażeń oraz szybkości udzielenia pomocy medycznej.
Istotą procesu patologicznego jest obturcja naczyń krwionośnych przez kropelki tłuszczu. Prowadzi to do zakłócenia przepływu krwi w ważnych strukturach organizmu — mózgu i rdzeniu kręgowym, płucach, sercu. Warunki, które mogą powodować PE obejmują:
Trauma. Główną przyczyną zatoru lipidowego są złamania diafaz kości udowej, piszczelowej i miednicy. Ryzyko rozwoju patologii zwiększa się przy urazach objętościowych i mnogich, którym towarzyszy zgniecenie kości. Uważa się, że patologia ta występuje u 90% osób z urazami układu mięśniowo-szkieletowego. Jednak jej objawy kliniczne rozwijają się tylko w stosunkowo niewielkiej liczbie przypadków. Ponadto dyslipidemia, która może prowokować obturację naczyń, występuje u pacjentów z oparzeniami, uszkodzeniem dużej objętości podskórnej tkanki tłuszczowej.
Wstrząsy i choroba poresuscytacyjna. Tworzenie zarodków występuje we wstrząsach dowolnego pochodzenia w 2,6% przypadków. Spowodowany wzmożonymi procesami katabolicznymi, burza metaboliczna. Symptomatologia częściej rozwija się pod koniec 2-3 doby po wyprowadzeniu pacjenta ze stanu krytycznego.
Dożylne podawanie roztworów olejowych. Odosobnione są przypadki pochodzenia jatrogennego. Okluzja tłuszczowa występuje na skutek przedostania się tłuszczów egzogennych do krwioobiegu przez błędne działanie pracownika służby zdrowia. Ponadto zator tłuszczowy bywa diagnozowany u sportowców stosujących synthol w celu zwiększenia masy mięśniowej.
Hipowolemia. Ciężka hipowolemia powoduje zwiększenie hematokrytu, zmniejszenie perfuzji tkanek i przekrwienie. Wszystko to powoduje, że w układzie krążenia tworzą się duże kropelki tłuszczu. Odwodnienie rozwija się przy długotrwałych wymiotach, biegunce, niedostatecznej ilości wody pitnej w gorącym klimacie, nadmiernym stosowaniu leków moczopędnych.
Klasyczna teoria mówi, że zator tłuszczowy jest wynikiem bezpośredniego spożycia globulek szpiku kostnego do krwiobiegu w momencie urazu. Kuleczki wędrują następnie po organizmie wraz z krwiobiegiem. Przy wielkości cząstek >
7 μm, powodują okluzję tętnicy płucnej. Małe kropelki tłuszczu omijają płuca i dostają się do krwiobiegu mózgu. Występują objawy mózgowe. Są jeszcze inne założenia dotyczące mechanizmów tego procesu.
Teoria biochemiczna twierdzi, że lipaza osoczowa jest aktywowana natychmiast w momencie urazu i po nim. Staje się to bodźcem do uwolnienia tłuszczu z miejsc odkładania, rozwija się hiperlipidemia i powstają grube krople tłuszczu. Teoria koloidalno-chemiczna mówi, że desemulsyfikacja drobnych emulsji rozpoczyna się z powodu spowolnienia przepływu krwi w obszarze dotkniętym chorobą.
Teoria hiperkoagulacyjna sugeruje, że tworzenie się kropli tłuszczu jest spowodowane zaburzeniami mikrokrążenia, hipowolemią i deprywacją tlenową. Tworzą się globulki lipidowe o średnicy 6-8 µm i stanowią podstawę rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Kontynuacją tego procesu jest kapilaropatia układowa, która prowadzi do zatrzymania płynów w płucach i endointoksykacji produktami metabolizmu lipidów.
W zależności od charakteru przebiegu, choroba dzieli się na trzy postacie:
Błyskawicznie. Zatorowość rozwija się tak szybko, że proces patologiczny prowadzi do śmierci w ciągu zaledwie kilku minut.
Ostre. Urazowe zaburzenia struktury kości prowokują rozwój choroby w ciągu kilku godzin.
Podostry. Ta forma patologii rozwija się w ciągu 12 do 72 godzin po urazie.
W zależności od tego, gdzie gromadzą się cząsteczki tłuszczu, zaburzenie to dzieli się na następujące typy
pulchny;
mieszane;
Mózgowe, w którym uszkodzeniu ulega mózg i nerki.
Istnieje również możliwość zatkania przez cząsteczki tłuszczu naczyń krwionośnych w innych narządach. Takie przypadki zdarzają się jednak dość rzadko.
Objawy zatoru tkankowego występują dzień po urazie i objawiają się niewielkimi krwotokami zlokalizowanymi w obrębie szyi, ramion lub pach. Krwotoki mogą być tak małe, że trudno je dostrzec nawet za pomocą lupy. Krwotoki mogą utrzymywać się na skórze przez kilka lub 24 godziny i świadczą o zablokowaniu naczyń włosowatych.
W przypadku uszkodzenia mózgu dochodzi do uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, co charakteryzuje się zaburzeniami świadomości, porażeniami i niedowładami, silnymi bólami głowy, oczopląsem, drgawkami, a w ciężkich przypadkach u niektórych pacjentów może wystąpić śpiączka.
Choroba charakteryzuje się zespołem hipertermicznym z wysoką gorączką związaną z podrażnieniem przez kwas ośrodków termoregulacyjnych w mózgu.
Ponadto zatorowość może powodować zaburzenia rytmu serca, duszność, ból w klatce piersiowej, kaszel z krwią i kołatanie serca. Czasami w sercu można osłuchać drugi ton, a w płucach kilka małych bulgoczących rzężeń.
Zatorowość płucna jest najczęstszym zespołem płucnym, występującym u ponad 60% chorych. Zatorowość płucna charakteryzuje się suchym kaszlem, krwistą, pienistą plwociną, dusznością i światłowstrętem. Hipoksemia tętnicza jest uważana za główny objaw zatoru płucnego.
W uszkodzeniach mózgu dominują objawy związane z dysfunkcją ośrodkowego układu nerwowego. Mieszana postać choroby charakteryzuje się występowaniem mieszanych objawów
Tylko testy mogą wiarygodnie wykryć obecność choroby.
Badania laboratoryjne są w większości przypadków niespecyficzne (nie wskazują):
Trombocytopenia, niedokrwistość i hipofibrynogenemia.
Spadek hematokrytu występuje w ciągu 24 — 48 godzin.
Badanie cytologiczne moczu, krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego i plwociny, niekiedy ujawniające obecność kuleczek tłuszczowych.
EKG zwykle jest prawidłowe, ale mogą być obecne objawy niedokrwienia serca.
Techniki obrazowania medycznego.
Radiografia klatki piersiowej. Rozproszone obustronne nacieki płucne mogą być widoczne w ciągu 24-48 godzin od wystąpienia objawów.
Tomografia komputerowa bez kontrastu. Badanie tomograficzne wykonuje się zwykle w przypadku zmian w stanie psychicznym pacjenta. Wyniki mogą być normalne lub wykazać rozproszone wybroczyny w istocie białej mózgu.
MRI. Wykazuje wartość diagnostyczną w mózgowych objawach zatoru tłuszczowego.
Terapia prowadzona jest metodami zachowawczymi lekowymi i nielekowymi. Pacjent zostaje przyjęty na oddział intensywnej terapii w celu zapewnienia opieki medycznej. Wszystkie działania terapeutyczne dzielimy na specyficzne i niespecyficzne:
Specyficzne. Szczególne działania mają na celu desemulgację tłuszczów, korektę układu krzepnięcia oraz zapewnienie odpowiedniej wymiany gazowej. W celu dotlenienia pacjent jest intubowany i przekazywany do sztucznej wentylacji. W celu synchronizacji z maszyną można podawać środki uspokajające w połączeniu z obwodowymi miorelaksantami. Przywrócenie prawidłowej konsystencji frakcji lipidowych uzyskuje się poprzez zastosowanie niezbędnych fosfolipidów. Heparyna jest podawana w celu zapobiegania nadkrzepliwości.
Niespecyficzne. Do technik nieswoistych należy detoksykacja za pomocą terapii infuzyjnej. Zakażeniom bakteryjnym i grzybiczym zapobiega się przepisując antybiotyki, nystatynę. Podchloryn sodu jest stosowany jako środek przeciwbakteryjny i metaboliczny. Od 2. doby pacjentowi przepisuje się żywienie pozajelitowe z późniejszym przeniesieniem na żywienie dojelitowe.
Stosowanie substytutów krwi opartych na PFO jest traktowane jako eksperymentalna metoda leczenia. Leki poprawiają wskaźniki hemodynamiczne, przywracają prawidłowe właściwości reologiczne krwi, pomagają zmniejszyć wielkość cząstek lipidowych.
Leczenie zatoru tłuszczowego polega na postępowaniu w przypadku głównych objawów klinicznych urazu lub choroby, które go wywołały. Główne obszary terapeutyczne to:
zapewnienie dostawy tlenu do tkanek, tlenoterapia i wspomaganie oddychania;
Terapia infuzyjna ogólnoustrojowych zaburzeń mikrokrążenia, likwidacja skurczu naczyń obwodowych, uzupełnianie objętości krwi krążącej, terapia reologiczna, transfuzjologiczna poprzez wprowadzanie płynów biologicznych, korekta równowagi wodno-elektrolitowej przy użyciu roztworów koloidalnych i krystaloidów. Wskazana jest albumina, która może przywrócić objętość krwi krążącej, związać wolne kwasy tłuszczowe i zmniejszyć stopień uszkodzenia czynności płuc;
terapia odwadniająca diuretykami osmotycznymi w przypadku wysokiego ciśnienia śródczaszkowego;
terapia niedotlenienia mózgu za pomocą antyhypoksantów, barbituranów i opiatów;
terapia metaboliczna — kurs leków nootropowych;
terapia uspokajająca;
korekta układu krzepnięcia i fibrynolizy za pomocą antykoagulantów, w szczególności heparyny, która obok właściwości przeciwzakrzepowych ma zdolność aktywowania lipoprotein i przyspieszania enzymatycznej reakcji hydrolizy triglicerydów, przyczyniając się do klirensu kulek tłuszczowych z płuc;
intensywna terapia hormonalna, stosowanie kortykosteroidów — zapewniają ochronę przed wolnymi rodnikami tlenowymi i enzymami;
stosowanie leków, których działanie ma na celu zmniejszenie stężenia kuleczek tłuszczowych we krwi, przywrócenie fizjologicznego rozpuszczania zdeemulgowanego tłuszczu oraz w celu zapobiegania deemulgacji (Lipostabil, Essenciale);
terapia detoksykacyjna i odtruwająca — diureza wzmożona, plazmafereza wymienna. Zabieg plazmaferezy normalizuje właściwości reologiczne krwi, jej skład elektrolitowy, morfologiczny, biochemiczny oraz parametry hemodynamiczne;
leczenie chirurgiczne, terminowa stabilizacja chirurgiczna złamań (osteosynteza szprychowa przeznasadowa z użyciem szpilek, osteosynteza śródszpikowa z użyciem szpilki);
korekta stanu odporności pod kontrolą danych z badań immunologicznych.
Obraz kliniczny zatoru tłuszczowego nie ma jasno określonej symptomatologii i objawia się różnorodnymi objawami, które pozwalają jedynie na podejrzenie.
Общие сведения
Zator tłuszczowy, nawet dobrze wyczuwalny, może doprowadzić do zmian zwyrodnieniowych w zaatakowanych narządach. Powikłania FES występują w 10% wszystkich przypadków, a przeżywalność wynosi tylko 50%.
Niewydolność oddechowa i krwotok mózgowy to najczęstsze przyczyny śmierci, a nawet intensywne leczenie nie zawsze jest skuteczne.
Podostry zator tłuszczowy ma korzystne rokowanie. W porę podjęte leczenie może zatrzymać zjawiska patologiczne, zapewnić niezbędną perfuzję w ważnych dla życia narządach i stopniowo rozpuścić zarodki. W ostrym wariancie choroby rokowanie pogarsza się do niekorzystnego. Błyskawiczny przebieg jest śmiertelny w prawie 100% przypadków.
Profilaktyka podczas operacji polega na stosowaniu technik mało urazowych, w szczególności przezskórnej osteosyntezy spiralnej wykonywanej w trybie opóźnionym. Należy unikać stosowania trakcji szkieletowej, gdyż nie zapewnia ona stabilnej pozycji złamania i może prowadzić do rozwoju późnej embolizacji. Przed przyjęciem do szpitala należy zadbać o jak najszybsze zatamowanie ewentualnego krwawienia, odpowiednią analgezję i prawidłowy, fizjologiczny poziom ciśnienia krwi. Specyficzną metodą jest podawanie alkoholu etylowego w 5% roztworze glukozy.
