Злокачественная гипертермия: что это такое, причины, симптомы, лечение, прогноз

zlokachestvennaya gipertermiya chto eto takoe prichiny simptomy lechenie prognoz Статьи

Что такое злокачественная гипертермия?

Злокачественная гипертермия (ЗГ) представляет собой наследственное заболевание скелетных мышц, предрасполагающее к развитию опасной для жизни нежелательной реакции (быстрый криз ЗГ) при воздействии сильных летучих анестетиков (галотан, изофлуран, севофлуран, десфлуран и др.) и релаксант скелетных мышц — сукцинилхолин.

Анестетики вызывают неконтролируемое высвобождение кальция (Ca2+) из саркоплазматического ретикулума (SR) рианодиновым рецептором (RYR1), вызывая быстрое и устойчивое повышение уровня Ca2+ в миоплазме. Высокий уровень внутриклеточного Са2+ активирует Са2+-насосы в СР и сарколемме, которые соответственно захватывают кальций в СР или транспортируют его во внеклеточное пространство. Затраты энергии на восстановление клеточного контроля Ca2+ вызывают потребность в АТФ, что, в свою очередь, вызывает выработку тепла. Нарушается целостность мышечной оболочки, что приводит к гиперкалиемии и рабдомиолизу. Смертность может превысить 70%, если не будет проведено оперативное лечение путем отмены анестезии и введения дантролена. У некоторых людей злокачественный гипертермический криз при отсутствии анестезии может быть вызван стрессом, физической нагрузкой, высокой температурой окружающей среды.

Признаки и симптомы

Злокачественная гипертермия характеризуется гиперметаболизмом, который вызывает накопление избыточного тепла (гипертермия), повышенное потребление кислорода и выработку углекислого газа, а также гиперкалиемию и гиперлактаемический ацидоз. Ригидность скелетных мышц может быть локализованной или генерализованной. Повреждение мышц отражается в повышенном уровне креатинкиназы, калия, кальция и фосфата в сыворотке крови. Часто встречается рабдомиолиз с миоглобинурией и миоглобинемией. Время появления симптомов после индукции общей анестезии может варьироваться от минут до часов, и пациенты могут пройти предшествующую анестезию без осложнений.

Причины

Кризис злокачественной гипертермии (ЗГ) наследуется как аутосомно-доминантный признак с неполной пенетрантностью и вариабельной экспрессией. Доминантные генетические нарушения возникают, когда для возникновения данного заболевания требуется только одна копия аномального гена. Аномальный ген может быть унаследован от одного из родителей или может быть результатом новой мутации (изменения гена) у больного человека. Риск передачи аномального гена от больного родителя потомству составляет 50% при любой беременности. Риск одинаков для мужчин и женщин.

Молекулярно-генетические исследования на людях показали, что ген высвобождающего канала рианодинового рецептора типа 1 (RYR1) на хромосоме 19 (19q13.1) является основным локусом для SG. Во многих исследованиях в разных популяциях было показано, что мутации в гене RYR1 объясняют примерно 50% случаев ЗГ, в то время как 1% случаев ЗГ связаны с геном CACNA1S, расположенным на хромосоме 1 (1q32) (кодирующим субъединицу α1 вольтажа). -регулируемый дигидропиридиновый рецептор (DHPR)). В настоящее время идентифицировано более 400 различных вариантов мутаций в гене RYR1 (открытая база данных лейденских вариантов). Только 31 мутация была функционально охарактеризована и отвечает всем требованиям для включения в Европейскую группу MH (EMHG), вызывающую злокачественную гипертермию.

Затронутые группы населения

Частота ЗГ во время общей анестезии оценивается от 1/4200 (подозрение на ЗГ) до 1/250000 (кризис ЗГ с электризацией). Опубликованные отчеты, вероятно, занижают фактическую заболеваемость из-за трудностей с выявлением умеренных случаев СК. За последнее десятилетие два независимых исследования оценили частоту вариантов RYR1 в общей популяции от 1 на 2000 до 1 на 3000. Более поздние экзомические исследования показывают, что частота вариантов RYR1 может быть выше.

Демографические данные о разделении больных по возрасту и полу респондентов свидетельствуют о том, что 68% составляют мужчины и 32% женщины. Острый DH распространен во всем мире и поражает все этнические группы со средним возрастом 21-23 года.

Близкие по симптомам расстройства

Злокачественная гипертермия связана с другими миопатиями, такими как болезнь центрального стержня (CRD), многососудистая миопатия и доброкачественная миопатия, а также с тяжелым рабдомиолизом и тепловыми нарушениями.

  • МИОПАТИИ, СВЯЗАННЫЕ С МУТАЦИЯМИ RYR1: Все больше и больше врожденных миопатий связаны с глубоко проникающими доминантными и рецессивными мутациями в гене RYR1. Врожденные миопатии представляют собой клинически и генетически гетерогенную группу наследственных мышечных заболеваний, характеризующихся детским развитием. мышечная слабость и гистопатологические признаки, включая: центральные палочки, немалиновые тельца и центральные ядра. Недавние исследования показывают, что w>
    Мутации RYR1 присутствуют у 50% пациентов с врожденными миопатиями. Эти миопатии включают доброкачественные миопатии, врожденный дисбаланс волокон и сердечные миопатии, которые включают заболевание центрального стержня и многонитевую миопатию. Хотя врожденные миопатии являются рецессивными заболеваниями, большинство пациентов с поражением центральной палочки несут доминантные мутации в гене RYR1.
  • ТЕПЛОВАЯ БОЛЕЗНЬ, РАБДОМИОЛИЗ И ОГ: симптомы, связанные с ОГ, могут возникать в подгруппе лиц, предрасположенных к злокачественной гипертермии из-за физической нагрузки и/или воздействия тепла окружающей среды. Имеются многочисленные сообщения об известных предрасположенных к ХГ пациентах, у которых развился фатальный или почти фатальный гиперметаболический криз из-за физической нагрузки и/или воздействия тепла. Давно известно, что восприимчивые к ЗГ свиньи будут испытывать гиперметаболические кризы при воздействии летучих анестетиков, физических упражнений или тепла. Кроме того, в настоящее время пациентов, предрасположенных к ЗГ, выявляют не по воздействию летучих анестетиков, а по необъяснимой непереносимости жары или рабдомиолизу, вызванному физической нагрузкой. В европейском исследовании 12 человек с необъяснимым рабдомиолизом при физической нагрузке у 10 пациентов была обнаружена восприимчивость к ДВ через тестовые мышечные сокращения. Мутации RYR1 были обнаружены у трех из 10 восприимчивых людей. Хотя когда-то это вызывало сомнения, теперь с готовностью признано, что у некоторых людей возникают сильные кризы, подобные ВГ, и что частым симптомом может быть рабдомиолиз во время физической нагрузки.

Диагностика

Многие люди со злокачественной гипертермией не испытывают никаких других симптомов. Поэтому трудно идентифицировать этих людей до того, как им сделают общую анестезию. Семейный анамнез этих расстройств, а также история неблагоприятных метаболических реакций на анестезию важны. Окончательный диагноз чувствительности к SH ставится с помощью теста на сократительную способность с галотаном и кофеином (HCCT), проводимого на биоптатах мышц ног. Эти тесты основаны на различной сократительной реакции нормальной и SG мышцы на галотан и кофеин. Тест является инвазивным, требует биопсии мышц и может быть выполнен только в специализированных диагностических центрах ОГ.

Стандартные методы лечения

Успешное лечение эпизода злокачественной гипертермии заключается в быстром прекращении анестезии, охлаждении и внутривенном введении миорелаксанта дантролена. Дантролен ингибирует путь высвобождения кальция в скелетных мышцах, не влияя на нервно-мышечную передачу, и эффективен как для профилактики, так и для лечения криза злокачественной гипертермии. Рекомендуемая начальная доза составляет 2,4 мг/кг массы тела. внутривенно, но в случае острого эпизода необходимо дополнительное увеличение дозы.

Дантролен в России не применяется, так как не зарегистрирован в российском здравоохранении.

Прогноз

Если кризис SG лечить на ранней стадии, можно ожидать полного выздоровления. Однако это может привести к полиорганной недостаточности и смерти: несколько смертей в год в США и гораздо больше в России. До того, как дантролен был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в конце 1970-х годов. для использования при лечении СГ смертность от острого СГ в США составила более 70%.В настоящее время смертность от острой СГ составляет менее 5%.В России дантролен не применяется в качестве миорелаксанта, так как не зарегистрирован в Минздраве России.

Информационный портал