Аденокарцинома матки – самая распространенная гормонозависимая опухоль

Опухоли репродуктивных органов у женщин представляют собой гормонозависимые образования. Риск их возникновения увеличивается с возрастом и началом перестройки организма, который готовится к наступлению климакса. Аденокарцинома эндометрия матки — одно из самых частых новообразований, прогноз которого зависит от времени обнаружения.

Предрасполагающие факторы

Большинство поствоспалительных патологий репродуктивной системы связаны с возникновением гормональных нарушений, чаще всего с гиперэстрогенизмом. Эти изменения могут быть физиологическими и связаны с естественными процессами восстановления организма. Однако для развития рака должен быть начальный предраковый или фоновый процесс, который приводит к появлению атипичных раковых клеток. Основная причина новообразования до сих пор не установлена, но выявлены факторы, повышающие риск развития данной патологии.

Рак эндометрия чаще развивается при следующих условиях:

1. Эндокринные и метаболические нарушения. Жировая ткань зависит от эстрогена и участвует в ее метаболизме. Следовательно, ожирение увеличивает риск заболеть. Дополнительными факторами являются диабет 2 типа и артериальная гипертензия, которые вместе с ожирением образуют метаболический синдром X.
2. Гормональные заболевания сопровождаются изменением концентрации половых гормонов. При ановуляции, недостаточности желтого тела, бесплодии, вызванном дисфункцией половых желез или отклонениями в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, создаются благоприятные условия для стимуляции роста раковых клеток.
3. Опухоли яичников. Часто они сами вырабатывают половые гормоны. Соответственно, увеличивается стимуляция эндометрия и развивается рак. Выяснилось, что рак эндометрия в 20% случаев развивается из гранулярных клеток и опухоли Бреннера.
4. Генетическая предрасположенность приводит к передаче не самого рака, а особенностей синтеза половых гормонов, реакции на них органов. Предрасположенность проявляется в виде по женской линии.
5. Факторами риска рака матки считаются отсутствие половой жизни, беременность и роды. Механизм повреждения клеток эндометрия связан с повторяющимися менструациями, которые губительно действуют на матку.
6. Ранняя менархе до 12 лет и менопауза после 55 лет указывают на гиперэстрогенное состояние.
7. Лечение некоторыми гормональными препаратами (тамоксифен), чистыми эстрогенами без добавления прогестерона.

Опухоли других органов часто могут привести к развитию рака эндометрия. Иногда встречается сочетание рака толстой кишки, груди и эндометрия.

Эпидемиология

Новообразования репродуктивной системы считаются болезнями цивилизации, в настоящее время наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости. Это связано с увеличением частоты эндокринных и метаболических нарушений, ановуляции и бесплодия.

По статистике, в 1980 г. заболеваемость составляла 9,8 на 100 000 населения. За следующие 30 лет заболеваемость утроилась, по последним данным — 19,5 на 100 000 человек.

Злокачественные процессы в матке занимают второе место после рака груди, когда мы анализируем общую частоту неопластических патологий у женщин. Аденокарцинома матки занимает первое место среди онкологических заболеваний половых органов. Чаще всего поражает женщин в возрасте 40-60 лет. Однако рак имеет тенденцию к омоложению. У молодых пациентов в возрасте до 29 лет заболеваемость увеличилась на 50% за последние 10 лет. Аденокарцинома шейки матки встречается гораздо реже.

Виды патологии с точки зрения морфологи и других особенностей

Тип новообразования определяется на основании морфологического строения, которое определяется на основании биопсии. Наиболее частый гистологический вариант — аденокарцинома. Это происходит на предварительно измененных тканях. Ему предшествует атипичная гиперплазия эндометрия. Существует несколько вариантов развития гиперплазии:

• простой без атипии;
• Осложненный (аденоматозный) без атипии;
• обычные атипичные;
• сложный атипичный.

Только два последних варианта могут быть предраковыми состояниями и требуют повышенного внимания врача. Вероятность перерождения осложненной атипичной гиперплазии составляет 80%.

Аденокарцинома возникает из железистых клеток эндометрия. Гистологически представляет собой железы, порядок в которых нарушен. Крутизна между ними представлена ​​минимально или совсем не представлена. Сами железы могут быть разного размера, часто морщинистые. Клетки отличаются увеличенными размерами по отношению к здоровым тканям, имеют большое ядро, в них есть кластеры хроматина.

Метастазы рака матки

Степень зрелости опухолевых клеток важна для построения прогноза выживаемости и результатов лечения:

1. Высокодифференцированная аденокарцинома — большинство клеток имеют нормальную структуру, но некоторые обнаруживают отклонения: изменяется форма яичка, оно может удлиняться или увеличиваться.
2. Умеренно дифференцированная аденокарцинома — более выраженный полиморфизм клеток, возможно увеличение делений.
3. Низкодифференцированная аденокарцинома — структура клеток патологически изменена, наблюдается их полиморфизм, т.е. клетки одного типа ткани различаются по внешнему виду.

Клетки, из которых образуется масса, могут иметь разное происхождение. Гистологическое строение новообразований зависит от их типа:

• Эндометриоидная аденокарцинома — напоминает аденомы с папиллярными и тубулярными включениями;
• Секреторный — гистологическое строение напоминает эндометрий после овуляции, рак содержит вакуоли, заполненные гликогеном
• Серозная аденокарцинома матки — опухоль с высокой степенью злокачественности и агрессивным ростом;
• Аденокарцинома эндометрия — при благоприятном течении состоит из высокодифференцированных клеток, вырабатывающих большое количество слизи
• ресничные клетки — образуются из мерцательных эпителиальных клеток.

Характер роста злокачественной опухоли различен. Это также определяет степень его агрессивности и прогноз для пациента:

• экзофитная гиперплазия — возникает в эндометрии, рак прорастает в просвет тела матки, а не в ткани стромы;
• Эндофитный — врастающий в стенку матки;
• Смешанный — рост в обе стороны.

Умеренно дифференцированная эндометриоидная аденокарцинома матки является наиболее распространенной, составляя до 75% аденокарцином. Это может быть результатом чрезмерного роста и чрезмерной стимуляции эстрогенами (читайте нашу отдельную статью об этом гормоне и его роли в женском организме).

Различают очаговое и диффузное преобладание метаплазии. Аденокарцинома с очаговой метаплазией — это участок эндометрия, в котором на фоне клеточной реакции части канальцевых желез замещаются атипично расположенными. В распределенном процессе изменения более обширны.

Классификация TNM широко используется в клинической практике. Он позволяет определить характер роста опухоли, отражает изменения периферических лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов.

Каждому буквенному обозначению присваивается номер в зависимости от тяжести симптома. Полученное таким образом определение можно соотнести с тяжестью заболевания, от которого зависит выбор терапии.

Рак матки имеет 4 стадии:

• 1 степень — поражается тело матки, окружающие ткани остаются здоровыми, имеет лучший прогноз;
• 2 стадия — рак распространился на шейку матки;
• 3 степень — инвазия опухоли в субдуральную жировую ткань, соседние лимфатические узлы;
• 4 степень — отдаленные метастазы.

Последняя группа развития определяется как метастазы в другие органы, даже если сама опухоль минимального размера. Прогноз при таком течении наиболее неблагоприятный, и лечение часто ограничивается паллиативной помощью, чтобы облегчить страдания пациента.

Механизм поражения матки

Принимая во внимание гипотезы заболевания матки, выделяют следующие механизмы развития патологии.

На первом месте стоят эстрогенные причины новообразований, на их долю приходится до 70% патологий. Ановуляторные кровотечения, поздняя менопауза и бесплодие часто являются маркерами вероятного патологического процесса. Он сопровождается гиперпластическими процессами в эндометрии, которые со временем и под действием дополнительных повреждающих факторов могут стать первой стадией образования рака.

Но течение таких болезней более благоприятное. Опухоли обычно высокодифференцированные, медленно прогрессирующие и метастатические. Такие аденокарциномы чувствительны к действию гестагенов. Однако высока вероятность выявления первичных множественных злокачественных опухолей, локализующихся одновременно в груди, кишечнике и яичниках.

Второй механизм развития онкологии не имеет отношения к гиперэстрогении. При исследовании биоптата в таких опухолях не наблюдается увеличения рецепторов эстрогена, которое наблюдается у первого типа. Рак развивается на фоне атрофированного эндометрия, его клетки мало дифференцированы. Они способны к автономному существованию и развитию, рано дают метастазы и нечувствительны к гестагенам. Течение патологии более агрессивное, прогноз неблагоприятный. Такая опухоль плохо поддается лечению.

Злокачественный процесс проходит поэтапно. Изначально в организме наблюдаются функциональные нарушения, которые могут быть связаны с гормональным сбоем. Вторым типом развития патологии может быть наступление климакса, для которого характерны атрофические изменения эндометрия.

На фоне функциональных изменений в структуре тканей появляются морфологические нарушения. Это может быть железисто-кистозная гиперплазия, полипы эндометрия. Постепенно развивается предраковый процесс — атипичная гиперплазия 3 степени, после которой развивается злокачественное новообразование. Он постепенно превращается в неинвазивный рак, который, если его не лечить, прорастает в эндометрий.

Пути метастазирования

В организме рак распространяется тремя путями:

1. Гематогенный.
2. Лимфогенно.
3. Имплантация.

Рак эндометрия чаще всего характеризуется лимфогенными метастазами. В этом случае вовлекаются наружные и внутренние подвздошные лимфатические узлы, запирательные и паховые лимфатические узлы. Какие узлы достигают раковые клетки, зависит от первичного расположения очага, глубины инвазии и степени дифференцировки.

Опухоль, расположенная на дне матки, с высокой или средней степенью дифференцировки, имеет наименьшую вероятность метастазирования (0-1%). Однако он не должен выходить за пределы слизистой оболочки.

Риск метастазов до 6% наблюдается, когда рак распространился на миометрий и все еще остается высоко или умеренно дифференцированным. Большая площадь поражения, с переходом на шейку матки, в 30% случаев приводит к метастазированию.

Вовлечение тазобедренных узлов происходит, когда опухоль находится в нижней части матки, а из дна и середины органа обнаруживаются метастазы в лимфатических узлах вдоль аорты. Когда аденокарцинома поражает шейку матки, она метастазирует так же, как и рак шейки матки.

Гематогенное распространение обычно происходит одновременно с лимфогенным распространением. Метастазы возникают в легких, печени и костях.

Путь имплантации включает распространение через брюшину, а также прорастание в миометрий и периметрию. Опухоль может прорасти придатками в брюшную полость, минуя малый таз. В результате также повреждается большая часть толстой кишки. Особенно это характерно для низкой дифференциации. Наихудший прогноз — при серозной и светлоклеточной аденокарциноме матки.

Характерные симптомы

Опасность онкологии заключается в ее бессимптомном течении на ранних стадиях. Если не проводится регулярный медицинский осмотр, рак может быть обнаружен на поздней стадии.

Первые симптомы — необычное маточное кровотечение, особенно у женщин детородного возраста. Однако они могут быть признаком многих гинекологических патологий — миомы, гиперплазии и эндометриоза. Поэтому неадекватная диагностика на этом этапе приводит к неправильной терапевтической тактике, когда лечение направлено против наиболее вероятных причин кровотечений у молодых женщин. У таких пациенток может быть патология яичников и бесплодие.

Но в период постменопаузы кровотечение — классический симптом рака эндометрия.

Женщины детородного возраста могут жаловаться на симптомы, характерные для воспалительных патологий. Это обильные серозные выделения из влагалища, иногда боль в животе. Отсутствие признаков воспаления свидетельствует о вероятном развитии аденокарциномы.

Боль — поздний симптом. Он может быть сократительным или постоянным, располагаться внизу живота, иррадиируя к пояснице.

На более поздних стадиях появляются симптомы общих изменений: слабость, плохой аппетит, небольшое повышение температуры, отеки. Редко, но может возникнуть асцит. Если поражен мочевой пузырь или стенка прямой кишки, могут возникнуть связанные нарушения дефекации и мочеиспускания.

Этапы диагностики

В женской поликлинике или клинике аспирационная биопсия — доступный и информативный метод. При распространенных формах выявляет рак в 90% случаев. Иногда сопутствующие изменения слизистой оболочки не позволяют сразу поставить диагноз, тогда может потребоваться повторное обследование.

Ультразвук — доступный неинвазивный метод обследования. При подозрении на опухоль особое внимание уделяется толщине М-эхо. Его увеличение считается вероятным симптомом аденокарциномы.

Следующим шагом является гистероскопия, то есть сбор материала для гистопатологического исследования, который отвечает на вопрос о морфологическом строении тканей (подробнее о процедуре здесь).

Для уточнения степени процесса проводится компьютерная томография или магнитно-резонансная томография. С другой стороны, флуоресцентная диагностика с использованием фотосенсибилизаторов опухолей выявляет микроскопические очаги.

Лечебная тактика

Лечение аденокарциномы матки направлено на устранение опухоли и предотвращение ее рецидива.

В России практикуется комплексное лечение, которое включает:

• операция;
• радиация;
• химиотерапия.

Хирургическое лечение — основной этап. Экстирпация матки проводится при хорошем прогнозе. Если рак находится на поздней стадии, аппендиксы также следует удалить. Если ожирение и сахарный диабет сопровождаются удалением тазовых лимфатических узлов.

Методы операции по удалению матки, правильная подготовка и реабилитация. Об этом на этой странице.

Если опухоль обнаружена на ранней стадии и при тяжелой экстрагенитальной патологии, при которой невозможно провести полноценную операцию, а лечение гормонами противопоказано, возможно проведение органосохраняющей операции. Для этого используются различные методы разрушения эндометрия и лежащего под ним миометрия на глубину 4 мм и более, которые объединены под названием абляция.

По показаниям рекомендуется лучевая терапия. Если опухоль высокодифференцированная и степень инвазии миометрия низкая, применяется дистанционное облучение. Комбинированная лучевая терапия используется, когда рак переносится на шейку матки с высокой степенью инвазии и низкой дифференциацией.

Химиотерапия используется ограниченно. Основные препараты, на которые реагирует опухоль, — это Цисплатин, Доксорубицин. В гормональном лечении используются гестагены, антиэстрогены и их комбинации.

Что нельзя делать после массового удаления?

Не рекомендуется перегревать тело, посещать солярий, бани и парилки, инсоляцию. Это увеличивает вероятность рецидива болезни. Прием иммунокорректоров и дополнительное лечение необходимо согласовывать с врачом. Необходимо наблюдение гинеколога, которое проходит каждые 4 месяца в первый год после процедуры, во второй — каждые 6 месяцев, а затем — раз в год.

Прогноз

Прогноз зависит от времени лечения и типа аденокарциномы. В течение первых трех лет у 75% пациентов возникают рецидивы. Рецидивы опухолей возникают во влагалище, лимфатических узлах, реже — в отдаленных органах. Прогноз послеоперационной выживаемости в первой степени составляет 86-98%, во второй — до 70%, в третьей — 32%. Среди женщин на 4 стадии только 5% доживают до 5 лет.