Беременность при ВИЧ – можно ли родить здорового ребенка?

Статистика фиксирует ежегодный рост числа людей, инфицированных ВИЧ. Вирус, который очень нестабилен во внешней среде, легко передается от человека к человеку при половом контакте, а также во время родов от матери и во время грудного вскармливания. Заболевание можно контролировать, но полностью вылечить его нельзя. Поэтому беременность с ВИЧ-инфекцией должна находиться под наблюдением врача и лечиться соответствующим образом.

О возбудителе

Заболевание вызывается вирусом иммунодефицита человека, который имеет два типа, ВИЧ-1 и ВИЧ-2, и множество подтипов. Он влияет на клетки иммунной системы — Т-лимфоциты CD4, а также на макрофаги, моноциты и нейроны.

Патоген быстро размножается и атакует большое количество клеток за один день, вызывая их гибель. Чтобы компенсировать потерю иммунитета, активируются лимфоциты B. Однако это постепенно приводит к истощению защитных сил. Следовательно, у ВИЧ-инфицированных активизируется условно-патогенная микрофлора, и каждая инфекция имеет необычное течение и осложнения.

Высокая вариабельность патогена и его способность убивать Т-лимфоциты позволяет ему избежать иммунного ответа. У ВИЧ быстро развивается резистентность к химиотерапевтическим средствам, поэтому лекарства на этом этапе нет.

Какие признаки укажут на болезнь?

Течение ВИЧ-инфекции может длиться от нескольких лет до нескольких десятков лет. Симптомы ВИЧ-инфекции во время беременности не отличаются от симптомов у инфицированных людей в целом. Их симптомы зависят от тяжести заболевания.

Заболевание не проявляется в инкубационной фазе. Продолжительность этого периода варьируется от 5 дней до 3 месяцев. У некоторых людей симптомы ранней ВИЧ-инфекции появляются уже через 2-3 недели:

• слабое место;
• гриппоподобный синдром;
• увеличение лимфатических узлов;
• легкий необъяснимый жар;
• сыпь на теле;
• вагинальный кандидоз.

Эти симптомы исчезают через 1-2 недели. Период молчания может длиться долго. Некоторым на это могут потребоваться годы. Единственными симптомами могут быть периодические головные боли и постоянно увеличенные безболезненные лимфатические узлы. Также могут присоединиться кожные заболевания: псориаз и экзема.

Если не лечить, первые симптомы СПИДа могут проявиться через 4-8 лет. Бактериальные и вирусные инфекции возникают на коже и слизистых оболочках. Пациенты теряют вес, и заболевание сопровождается кандидозом влагалища и пищевода, часто вызывающим пневмонию. Без антиретровирусной терапии у пациента наступит терминальная стадия СПИДа в течение двух лет и он умрет от оппортунистических инфекций.

Ведение беременных

В последние годы увеличилось количество беременных женщин, инфицированных ВИЧ. Заболевание можно диагностировать задолго до или во время беременности.

ВИЧ может передаваться от матери к ребенку во время беременности, после родов или через грудное молоко. Поэтому планировать беременность с ВИЧ следует в сотрудничестве с врачом. Однако не все случаи приводят к передаче вируса ребенку. На риск заражения влияют следующие факторы:

• иммунный статус матери (количество копий вируса более 10000, CD4 менее 600 в 1 мл крови, соотношение CD4 / CD8 менее 1,5);
• клиническая ситуация: наличие ИППП, вредных привычек, наркомании, тяжелых патологий;
• генотип и фенотип вируса;
• Состояние плаценты, наличие в ней воспалений;
• гестационный возраст на момент заражения;
• Акушерские факторы: инвазивные вмешательства, продолжительность и осложнения родов, эпизиотомия, время потери околоплодных вод;
• кожные заболевания новорожденных, зрелость иммунной системы и пищеварительного тракта.

Последствия для плода зависят от применяемой антиретровирусной терапии. В развитых странах, где женщины с инфекциями находятся под наблюдением и соблюдают руководящие принципы, влияние на беременность неясно. В развивающихся странах с ВИЧ могут возникать следующие состояния:

• самопроизвольные выкидыши;
• Антенатальная смерть плода;
• приверженность к ИППП;
• преждевременная отслойка плаценты;
• низкий вес при рождении;
• Послеродовые инфекции.

Обследования в период беременности

При регистрации все женщины проходят тестирование на ВИЧ. Повторное обследование проводится на 30 неделе с двухнедельным отклонением в сторону увеличения или уменьшения. Такой подход позволяет раннее выявить беременных женщин, которые уже были зарегистрированы как инфицированные. Если женщина инфицирована за день до беременности, пренатальный скрининг совпадает с окончанием серонегативного периода, когда вирус не может быть обнаружен.

Положительный результат теста на ВИЧ при беременности является основанием для направления пациентки в центр лечения СПИДа для уточнения диагноза. Однако один только экспресс-тест на ВИЧ не позволяет поставить диагноз; это требует внимательного изучения.

Иногда тест на ВИЧ во время беременности дает ложноположительный результат. Такая ситуация может напугать будущую маму. Но в некоторых случаях особенности иммунной системы во время беременности приводят к изменениям в крови, которые относят к ложноположительным. И это может относиться не только к ВИЧ, но и к другим инфекциям. В таких случаях также рекомендуются дополнительные анализы, позволяющие поставить точный диагноз.

Гораздо хуже обстоит дело, когда тест ложноотрицательный. Это может произойти при заборе крови в период сероконверсии. Это период инфекции, но антитела к вирусу в крови еще не выработались. Он длится от нескольких недель до 3 месяцев, в зависимости от исходного иммунного статуса.

Беременной женщине, у которой положительный результат теста на ВИЧ и дальнейшие тесты подтверждают ее инфекцию, предлагается сделать аборт в установленный срок. Если он решит оставить ребенка, дальнейшее лечение организуют специалисты СПИД-центра. Определяется необходимость антиретровирусной терапии (АРВ) или профилактики, а также дата и способ родоразрешения.

План для женщин с ВИЧ

Для тех, кто уже зарегистрирован как ВИЧ-инфицированный, а также для тех, у кого диагностирован ВИЧ, необходимо соблюдать следующий план ухода, чтобы обеспечить успешную беременность:

1. Во время регистрации, в дополнение к основным рутинным тестам, требуется тест ELISA на ВИЧ, реакция иммунного блоттинга. Вирусная виремия, подсчет CD-лимфоцитов и консультация специалиста в центре ВИЧ / СПИД.
2. На 26 неделе определяют виремию и количество лимфоцитов CD4, проводят общий и биохимический анализы крови.
3. На 28 неделе беременную осматривает специалист Центра СПИДа, который подбирает подходящее лечение АРВ-препаратами.
4. На 32-й и 36-й неделе тест повторяется, и специалист СПИД-центра проинформирует пациента о результатах. Во время последней консультации устанавливается дата и способ доставки. Если нет прямых показаний, предпочтительны ранние естественные роды.

На протяжении всей беременности следует избегать всех процедур и манипуляций, которые могут негативно повлиять на кожу и слизистые оболочки. Это включает в себя амниоцентез и биопсию ворсин хориона. Такие манипуляции могут привести кровь матери к контакту с кровью малыша и привести к инфицированию.

Когда нужен срочный анализ?

В некоторых случаях может быть уместным пройти экспресс-тест на ВИЧ в роддоме. Это необходимо, когда:

• Пациентка во время беременности не обследовалась;
• Только один тест был проведен при регистрации и ни разу на 30 неделе (например, женщина на 28-30 неделе с риском преждевременных родов);
• Беременная женщина своевременно прошла тестирование на ВИЧ, но риск заражения у нее повышен.

Особенности терапии ВИЧ. Как родить здорового ребенка?

Риск вертикальной передачи при родах составляет 50-70% и до 15% при грудном вскармливании. Но эти цифры значительно снижаются за счет использования химиотерапевтических препаратов, а не грудного вскармливания. При правильно подобранной схеме ребенок может заболеть только в 1-2% случаев.

Профилактические препараты АРВ назначают всем беременным независимо от клинических симптомов, вирусной нагрузки и числа CD4.

Профилактика передачи вируса ребенку

Беременность у ВИЧ-инфицированных проходит специальную химиотерапию. Чтобы малыш не заразился, используются следующие методы:

• Предоставление лечения женщинам, которые заразились до беременности и планируют забеременеть;
• применение химиотерапии у всех инфицированных;
• использование антиретровирусных препаратов во время родов;
• Применение аналогичных препаратов ребенку после родов.

Если женщина забеременела от ВИЧ-положительного мужчины, ее сексуальному партнеру назначается АРВ-терапия независимо от результатов теста. Лечение проводится во время беременности и после рождения малыша.

Особое внимание уделяется тем беременным женщинам, которые употребляют лекарствои и имеют контакты с сексуальными партнерами с похожими привычками.

Лечение при первичном выявлении болезни

Если ВИЧ обнаружен во время беременности, лечение рекомендуется в зависимости от даты родов:

1. Беременность менее 13 недель. Антиретровирусные препараты назначают при наличии показаний к такому лечению до конца первого триместра. Людям с высоким риском инфицирования плода (с вирусной нагрузкой более 100000 копий / мл) назначают лечение сразу после обследования. В других случаях начало терапии откладывается до конца первого триместра, чтобы исключить негативное влияние на развивающийся плод.
2. Срок от 13 до 28 недель. Если заболевание диагностировано во втором триместре, или если инфицированная женщина обратилась за лечением только в это время, лечение показано срочно, сразу после результатов виремии и БК.
3. Через 28 недель. Терапия применяется немедленно. Используется трехкомпонентный режим. Если лечение впервые начали после 32 недель, если вирусная нагрузка высока, к схеме можно добавить четвертый препарат.

В схему высокоактивной противовирусной терапии входят определенные группы препаратов, которые используются в строгом сочетании трех из них:

• два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы;
• ингибитор протеазы;
• или ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы
• или ингибитор интегразы.

Препараты для лечения беременных следует подбирать только из групп, безопасность которых для плода подтверждена клиническими исследованиями. Если такая схема неприменима, можно использовать препараты из доступных групп, если такое лечение оправдано.

Терапия у пациенток, получавших ранее противовирусные препараты

Если ВИЧ-инфекция была обнаружена задолго до зачатия и беременная мать получила адекватное лечение, терапию ВИЧ не прекращают даже в первом триместре беременности. В противном случае это приводит к резкому увеличению вирусной нагрузки, ухудшению результатов анализов и риску заражения вашего малыша во время беременности.

Если схема до беременности оказалась успешной, менять ее нет необходимости. Исключение составляют препараты с доказанной опасностью для плода. В этом случае замену препарата следует проводить индивидуально. Эфавиренц считается наиболее опасным для плода.

Противовирусное лечение не является противопоказанием к планированию беременности. Доказано, что если ВИЧ-инфицированная женщина сознательно подходит к зачатию ребенка, соблюдая режим приема лекарств, шансы на рождение здорового ребенка значительно возрастают.

Профилактика в родах

В протоколах Минздрава и рекомендациях ВОЗ указаны случаи, в которых раствор азидотимидина (Ретровир) следует вводить внутривенно:

1. Если противовирусное лечение не применялось, когда вирусная нагрузка перед родами меньше или больше 1000 копий / мл.
2. Если ваш тест на ВИЧ положительный при рождении.
3. По эпидемиологическим показаниям контактировать с ВИЧ-инфицированным сексуальным партнером в течение последних 12 недель путем инъекционного употребления лекарствоов.

Выбор метода родоразрешения

Чтобы снизить риск заражения вашего ребенка во время родов, способ родов определяется индивидуально. Естественные роды могут иметь место, если мать получала антиретровирусные препараты во время беременности и ее вирусная нагрузка при родах составляет менее 1000 копий / мл.

Регистрируется время излияния околоплодных вод. Обычно это происходит в первом периоде родов, но иногда возможно наличие дородового выпота. При нормальной продолжительности родов это приведет к безводному периоду более 4 часов. Это недопустимо для ВИЧ-инфицированной роженицы. Такой продолжительный период нехватки воды значительно увеличивает риск заражения ребенка. Длительное обезвоживание особенно опасно для женщин, не получавших антиретровирусной терапии. Поэтому может быть принято решение о прерывании родов путем кесарева сечения.

При родах запрещены любые манипуляции, нарушающие целостность тканей:

• амниотомия;
• эпизиотомия;
• вакуумная экстракция;
• и акушерские щипцы.

Также нет индукции или увеличения родов. Все эти факторы достоверно увеличивают вероятность заражения ребенка. Эти процедуры можно проводить только для спасения жизней.

ВИЧ-инфекция не является абсолютным показанием для кесарева сечения. Однако хирургическое вмешательство настоятельно рекомендуется в следующих случаях:

• Вирусная нагрузка более 1000 копий / мл;
• неизвестная виремия;
• Перед родами не принимали АРВ-терапию или ее нельзя давать во время родов.

Кесарево сечение исключает любой контакт ребенка с жидкостью из половых путей матери, поэтому его можно рассматривать как самостоятельный метод профилактики инфекций при отсутствии терапии ВИЧ. Операцию можно проводить после 38 недели. Это запланированное вмешательство в случае неудачи. Однако кесарево сечение также может быть выполнено в экстренных случаях.

При естественных родах при первом осмотре влагалище обрабатывают 0,25% раствором хлоргексидина.

После родов новорожденного необходимо искупать в ванне с 0,25% -ным раствором хлоргексидина из расчета 50 мл на 10 литров воды.

Как предотвратить заражение в родах?

Чтобы новорожденный не заразился, необходимо проводить профилактику ВИЧ во время родов. Лекарства выдают и выдают роженице, а затем и рожденному ребенку только с письменного согласия.

Профилактика необходима в следующих случаях:

1. Антитела к ВИЧ обнаруживаются с помощью тестов во время беременности или с помощью экспресс-теста в больнице.
2. В случае эпидемических показаний, даже если тест недоступен или не может быть проведен, если беременная женщина употребляла инъекционные лекарствои или находилась в контакте с ВИЧ-инфицированным человеком.

В схему профилактики входят два препарата:

• Азитомидин (ретровир) внутривенно, применяемый с начала родов до перерезания пуповины, также применяется в течение часа после рождения.
• Невирапин — в начале родов принимают по одной таблетке. Если схватки продолжаются более 12 часов, дозу следует повторить.

Во избежание заражения ребенка грудным молоком нельзя давать материнское молоко ни в родильном зале, ни после него. Также не следует употреблять грудное молоко из бутылочки. Таких новорожденных сразу переводят на адаптированные к ним препараты. Женщине назначили бромриптин или каберголин для угнетения лактации.

В послеродовом периоде мать продолжает противовирусную терапию теми же препаратами, что и во время беременности.

Предупреждение инфицирования новорожденного

Ребенку, рожденному от ВИЧ-инфицированной матери, назначают лекарства для предотвращения заражения, независимо от того, проходила ли женщина лечение или нет. Лучшее время для начала профилактики — через 8 часов после родов. До тех пор лекарства, которые были даны матери, все еще действуют.

Важно начать прием лекарств в течение первых 72 часов жизни. Если ребенок заразится, вирус будет циркулировать в крови в течение первых трех дней и не проникнет в ДНК клеток. Через 72 часа возбудитель уже прикрепляется к клеткам-хозяевам, поэтому профилактика инфекции неэффективна.

Для грудных детей разработаны жидкие пероральные лекарственные формы: азидотимидин и невирапин. Дозировка рассчитывается индивидуально.

Эти дети находятся на амбулаторном лечении до 18 месяцев. Критерии исключения из реестра следующие:

• Нет антител к ВИЧ в тесте ELISA;
• Нет гипогаммаглобулинемии;
• Симптомов ВИЧ нет.