Серповидноклеточная анемия (гемоглобинопатия) — генетическая аномалия, связанная с синтезом неполноценного S-гемоглобина и изменением нормальной формы эритроцитов на серповидноклеточную, являющаяся причиной хронической гемолитической анемии.
Общие сведения
Распространенность серповидноклеточной анемии распространена в основном в Африке, на Ближнем Востоке, в Средиземноморском бассейне и Индии. При этом распространенность носителей гемоглобина S среди коренных народов может достигать 40%. У гомозигот (примерно 0,3% негритянской расы в США) развивается серповидноклеточная анемия; гетерозиготы (8-13% негров) обычно не имеют симптомов анемии, но тем не менее имеют повышенный риск других осложнений. Интересно, что больные серповидноклеточной анемией имеют повышенный врожденный иммунитет к малярийной инфекции, поскольку малярийный плазмодий не может проникнуть в серповидные эритроциты.
Среди других европеоидов число больных значительно меньше и составляет всего 0,5-2% от общей массы больных и патологий крови. При этом нельзя забывать об активной миграции последних лет. Конечно, гетерозиготы попадают в Европу на корабле, человек, страдающий серповидноклеточной анемией, вряд ли совершит такое путешествие. Но эти люди, обосновавшись на новом месте, поженятся и родят детей, то есть гомозигот, и само заболевание станет возможным. Ведь не исключены межэтнические браки, и тогда распространение гемоглобиноза СС по земному шару может принять иные формы.
Патогенез
В основе патогенеза расстройства лежит наследственный процесс. Приобретенных форм практически не бывает, это казуистическая форма. Поэтому заболевание следует рассматривать как сложную генетическую аномалию. Наследование SCA происходит по аутосомно-рецессивному типу. Что это значит? Чтобы стать обладателем патологического процесса, нужно унаследовать два гена, отвечающих за данное заболевание. Здесь есть варианты. Это могут быть оба родителя с аномальным геномом одновременно, или это могут быть предыдущие поколения, ответственные за расстройство. Этим вопросом должен заниматься специалист. Проводятся специальные исследования. Наследование не всегда происходит по одному и тому же сценарию.
Смешанный (гетерозиготный)
Вполне возможно, что в генотипе есть как доминантный (нормальный), так и рецессивный (аномальный) ген. При этом гетерозиготные организмы становятся носителями как измененных, так и правильно сконструированных эритроцитов. Поэтому у них заболевание может развиться только в определенных случаях, которые зависят от индивидуальных особенностей больного. Обычно сильный стресс, другие виды анемии или воспалительные заболевания. Через некоторое время все приходит в норму. Как правило, эти больные не ощущают изменений в самочувствии и практически не страдают осложнениями. В большинстве случаев они считаются условно здоровыми.
Гемолиз или болевые кризы не возникают у гетерозиготных пациентов (Hb AS). Однако у них повышен риск развития хронической болезни почек, а также тромбоэмболии легочной артерии. Кроме того, при постоянных физических нагрузках возможны рабдомиолиз и внезапная смерть. Характерно нарушение концентрации в почках (гипостенурия). Может возникать односторонняя гематурия (обычно из левой почки, механизм остается неясным), но, как правило, она проходит самостоятельно. Может возникнуть типичный почечный папиллярный некроз, но он встречается реже, чем у гомозиготных пациентов, и также связан с очень редкой медуллярной карциномой почки.
Рецессивный
При высокостепенном рецессивном варианте при отсутствии нормальных клеток возникает группа типичных изменений. Первый – это синтез неполного S-гемоглобина. В отличие от своей обычной разновидности, он не способен быстро транспортировать кислород, из-за чего превращается в гелеобразную массу, непригодную для снабжения тканей и органов в соответствующей мере. Ситуация усугубляется изменением нормальной формы эритроцитов. Они принимают форму полумесяца и не могут должным образом транспортировать кислород к клеткам. Это приводит к стойкой гипоксии тканей и изменению физиологических процессов. Аномалии особенно заметны у детей. Полное выздоровление невозможно, поэтому необходимы симптоматические мероприятия, которые снизят агрессивность патологического состояния. Прогноз зависит от регулярности и качества лечения, которое вы получаете.
Молекулы гемоглобина состоят из полипептидных цепей, химическая структура которых контролируется генетически. Нормальный зрелый гемоглобин (гемоглобин А) состоит из 2 пар цепей, называемых альфа и бета. Нормальная кровь также содержит ≤ 2,5% концентрации гемоглобина А2 (который состоит из альфа- и дельта-цепей). Количество фетального гемоглобина (Hb F, содержащего гамма-цепи вместо бета-цепей) постепенно уменьшается, особенно в первые месяцы жизни, пока не достигнет
Иногда в первом периоде возникают другие кризы — апластические кризы, характеризующиеся гипоплазией костного мозга, что дает отчетливую анемию и снижение юных форм эритроцитов (ретикулоцитов) в крови. Наиболее часто апластические кризы вызываются инфекционными заболеваниями и более характерны для Африканского континента, поскольку там перед сезоном дождей наблюдается настоящий инфекционный «угар». Симптомы апластического криза включают слабость, головокружение, резкое ухудшение самочувствия, развитие сердечной недостаточности.
Однако это далеко не все кризисы, которые могут коснуться больного ребенка. У детей могут возникать секвестрационные кризы из-за закупорки крови в печени и селезенке, хотя явных признаков гемолиза может и не быть. Однако симптомы такого криза – очень показательный показатель тяжести состояния ребенка:
- Быстрое увеличение селезенки и печени;
- Сильные боли в животе, из-за чего колени ребенка согнуты и прижаты к животу;
- Желтуха становится более выраженной;
- Уровень гемоглобина падает до 20 г/л;
- Падение – не редкость.
Причиной такого криза в большинстве случаев является пневмония.
Поэтому можно выделить два основных типа кризов, характерных для описываемого заболевания:
- Тромботическая или болевая (ревматоидная, абдоминальная, комбинированная);
- Анемия (гемолитическая, апластическая, секвестрация).
Наконец, еще одним важным симптомом в начале заболевания является инфаркт легкого, который обычно рецидивирует и возникает в результате тромбоза легочных сосудов аномальными клетками крови. Симптомы (внезапная боль в груди, одышка, кашель) свидетельствуют о тяжести состояния больного, хотя следует подчеркнуть, что летальный исход в таких случаях наступает относительно редко.
Вторая фаза
Во второй стадии заболевания первую роль играют хроническая гемолитическая анемия, которая может появиться сразу после гемолитического криза или развиваться постепенно, а также новые симптомы, обусловленные тромбозом внутренних органов. Симптомы второго периода в целом типичны:
- Слабость, утомляемость;
- Бледная кожа с некоторым пожелтением кожи;
- Срок жизни эритроцитов не более 1 месяца;
- гиперплазия костного мозга;
- Поражения костей («башенный» череп, искривление позвоночника, тонкие длинные конечности);
- Сплено- и гепатомегалия (увеличение живота), изменения печени (вследствие ишемии с последующим некрозом гепатоцитов), гепатит, усиление гемолиза с вторичным гемохроматозом, холангит, камни в желчном пузыре. В большинстве случаев результатом является цирроз печени;
- Кровеносная система: увеличенное сердце, частый пульс, изменения на ЭКГ. Общим следствием HA является сердечная недостаточность, которую некоторые авторы считают ишемией миокарда, другие как тромбоз легких и кардиодистрофия (изменения в сердце являются диагностической ошибкой, потому что симптомы могут указывать на ревматическую болезнь сердца, особенно потому, что такие пациенты имеют суставку. изменения);
- Тромбоз почек, сердечные приступы и кровотечение (макро- и микрогематурия), ведущие к анемии дефицита железа и почечной недостаточности;
- Неврологические симптомы, напоминающие диспергированный энцефалит и возникающие на фоне сосудистых расстройств (головная боль, головокружение, судороги, парестезия, паралич черепного нерва, гемипайский паралич);
- Расстройства зрения при слепоте, в том числе (отряд сетчатки, изменения в нижней части глаза, кровоизлияния);
- Создание трофических язв;
- Кризисы брюшной полости (вызванные тромбозом небольших сосудов Meseep), что может привести к шоку и смерти из -за сильной боли.
Большинство детей с серповидной анемией умирают во втором периоде. Причинами смерти обычно являются гемолитическая анемия, сердечная недостаточность и повреждение мозга. И поэтому тяжелый курс заболевания значительно ухудшается инфекциями, которые обычно мешают детям выжить до 5 лет.
Затяжная форма
Пациенты из НЗК редко живут более 10 лет, но с улучшением условий жизни и качества медицинской помощи некоторые пациенты достигают возраста взрослых. Следует отметить, однако, что эти люди не полностью полны, являются инфантильными, атеническими и плохо развитыми во всех отношениях. Как правило, они обладают гемолитической анемией и аспирацией в результате аутосинэктомии автоза любовника (ее инфаркт приводит к рубцам, сокращению органов и уменьшению его размера). Из -за недостаточности селезенки формирование иммуноглобулинов ингибируется, и иммунная система сильно страдает — любая инфекция может привести к сепсису и смерти.
В течение этого периода часто существует кризис брюшной полости и неврологические расстройства, приводящие интенсивный гемолиз и желтуху.
Беременность у женщин, выживших до полового созревания, имеет очень тяжелый путь и заканчивается выкидышем или мертвым рождением. Сама женщина часто умирает, потому что во время беременности развивается тяжелая анемия, а затем шоки, кома и смерть.
Диагностика
Алгоритм исследования включает в себя:
- Тест на структуру ДНК (пренатальная диагностика)
- Периферическая кровь
- Исследование тестирования
- Электрофорез гемоглобина (или изоэлектрическая фокусировка в тонком слое)
Тип используемого метода зависит от возраста пациента. Тест на структуру ДНК может быть использован для пренатальной или генотипической диагностики серповидного заболевания. Скрининг новорожденных, который включает в себя электрофорез гемоглобина, проводится в большинстве штатов США. Методы скрининга и диагностики у детей и взрослых включают мазок периферической крови, тест на растворимость гемоглобина и электрофорез гемоглобина.
Пренатальный скрининг
Чувствительность пренатальной диагностики значительно увеличилась с момента введения техники ПЦР. Его использование рекомендуется в семьях, подверженными риску болезни анемии (пара с медицинским или наследственным интеллектом в отношении этого типа анемии или принадлежности к конкретным этническим группам). Образец ДНК взят из хориона на 8-10 недель беременности. За 14-16 недель также изучается амниотическая жидкость. Генетическое консультирование является важной стадией пренатальной диагностики.
Неонатальный скрининг
Исследование для этого заболевания в настоящее время широко рекомендуется и часто обнаруживается в спектре скрининга новорожденных. Чтобы различать HBS F, S, A и C, рекомендуется выполнять электрофорез гемоглобина с использованием целлюлозы или агара с лимонной кислотой, тонкой изоэлектрической фокусировкой или фракционированием гемоглобина с помощью высокой жидкой хроматографии с высокой эффективностью (ВЭЖХ). Чтобы подтвердить диагноз, может потребоваться тест 3-6 месяцев. Невозможно изучить HB S в первые месяцы жизни.
Скрининг и диагностика у детей и взрослых
Скрининг с помощью мазка периферической крови, определения растворимости гемоглобина и электрофореза гемоглобина следует проводить у пациентов с наследственной серповидно-клеточной анемией или клиническими признаками заболевания.
Лабораторные исследования у пациентов с симптомами или признаками, указывающими на заболевание или осложнения (например, задержка роста, острая боль в костях неизвестной этиологии, асептический некроз головки бедренной кости, гематурия неизвестной этиологии) или темнокожих пациентов с нормоцитарной анемией (особенно в сочетании с гемолизом). при гемолитической анемии следует проводить электрофорез гемоглобина и тестирование эритроцитов на серповидно-клеточную форму. При серповидноклеточной анемии количество эритроцитов обычно составляет 2-3 млн/мкл при пропорциональном снижении гемоглобина; характерен нормоцитоз (микроцитоз указывает на сопутствующую альфа-талассемию). В периферической крови часто появляются ядерные эритроциты, характерен ретикулоцитоз ≥10%. Серповидные (серповидные, часто с удлиненными или заостренными концами) эритроциты можно обнаружить в сухом окрашенном мазке крови.
Серповидные клетки
Гомозиготное состояние можно дифференцировать с помощью электрофореза, при котором выявляют только Hb S в сочетании с переменным количеством Hb F. Гетерозиготы характеризуются преобладанием Hb A над Hb S при электрофорезе. Hb S можно обнаружить среди других форм гемоглобина благодаря его электрофоретическому спектру, что свидетельствует о патогномоничной морфологии эритроцитов.
Исследование костного мозга не используется в диагностике. Если ее проводят для дифференциальной диагностики с другими видами анемий, обнаруживают гиперплазию с преобладанием нормобластов; при кризах или тяжелых инфекциях костный мозг может быть апластическим. При измерении скорости оседания, чтобы исключить другие заболевания (например, ювенильный РА, который вызывает боль в руках и ногах), наблюдается низкое значение.
Случайной находкой на рентгенограмме может быть расширение диплоидных пространств костей черепа и радиальное расположение диплоидных трабекул. В длинных трубчатых костях наблюдают истончение кортикального слоя, неравномерное уплотнение и образование новой костной ткани в пределах культевого канала.
Гематурия неясного генеза, даже при отсутствии подозрения на серповидно-клеточную анемию, является показанием к диагностическим поискам симптомов заболевания.
Диагностика обострений
Если у пациента с диагнозом серповидно-клеточная анемия развивается обострение, сопровождающееся болью, лихорадкой или другими признаками инфекции, следует заподозрить апластический криз и провести общий анализ ретикулоцитов для диагностики состояния. Количество ретикулоцитов
Последняя актуализация:
17 февраля 2021 г.
