Что является причиной и симптомами панкреонекроза поджелудочной железы?

Панкреонекроз поджелудочной железы — осложнение острого панкреатита, при котором происходит быстрый некроз клеток поджелудочной железы. Некроз может возникать в небольшой части железы, но нередко полностью повреждает ткань. Инфекция может ухудшить течение болезни. Не всегда удается справиться с этим прогрессирующим патологическим процессом. В худшем случае последствия фатальны. Часто диагноз устанавливают посмертно.

Панкреонекроз – что это за болезнь?

Панкреонекроз – патология, которая чаще поражает молодых людей. Это деструктивное заболевание, в 1% случаев развивается острый живот. Это отдельная нозологическая единица, чаще осложнение острого процесса в ткани поджелудочной железы.

Рецидив происходит намного быстрее — скорость гибели клеток выше, и происходит дальнейшее повреждение тканей. Иногда на фоне полного благополучия между первыми симптомами и летальным исходом проходит несколько часов.

Виды панкреонекроза

Существует клинико-морфологическая классификация, учитывающая сразу несколько параметров.

Участок некроза может быть разным по размеру. Панкреонекроз различают:

• Очаговый (разрушен небольшой участок ткани при сохранении большей части органа);
• субтотальный (поражено 60-70% тканей);
• Полная (разрушен весь орган).

По типу процесса:

1. Острый отечный панкреатит или утренний панкреонекроз — жировой — длительностью 4-5 дней;
2. Геморрагический – быстро прогрессирующий, может закончиться кровоизлиянием;
3. смешанный.

В зависимости от продолжительности курса:

• Медленный;
• прогрессивный.

Локализация и вид процесса, степень поражения тканей и длительность неблагоприятных изменений в органе определяют тактику лечения: выбирают хирургические или консервативные методы.

Наиболее опасен полный панкреонекроз: он почти всегда заканчивается летальным исходом. Вздутие поджелудочной железы имеет благоприятный прогноз и лечится консервативно.

Причины возникновения патологии

Выделяют 3 основных фактора развития панкреонекроза:

• Техническое обслуживание;
• обструкция;
• рефлюкс.

Основные и наиболее частые причины, возникающие под влиянием этих факторов и вызывающие панкреонекроз:

1. Пищевой фактор – связан со злоупотреблением алкоголем (некротические изменения в железе развиваются в 70%) и жирной пищей, которую нельзя употреблять в больших количествах (даже однократное переедание может вызвать отмирание ткани органа). Алкоголь повреждает клетки железы и опосредованно стимулирует секреторную деятельность.
2. Непроходимость является следствием желчнокаменной болезни (которая в 30% случаев вызывает панкреонекроз). Обтурация повышает давление в канальцах и проницаемость сосудов. В самой железе активируются ферменты и начинается процесс самопереваривания.
3. Фактор рефлюкса — поступление желчи из двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу вызывает усиление ферментативной активности в самой железе, развивается воспаление и некроз тканей.

Существует множество причин панкреонекроза с рефлюксом. К ним относятся:

• желудочно-кишечные заболевания;
• травма живота;
• оперативные вмешательства (хирургическая обработка соседних органов);
• некоторые препараты (метронидазол, салицилаты, тетрациклины);
• Стрессовые ситуации с постоянным эмоциональным напряжением.

Заболевания, приводящие к панреонекрозу:

• Язвенная болезнь – головка и тело железы непосредственно прилегают к задней стенке желудка, поэтому любые осложнения язвенной болезни (пункция, перфорация) могут закончиться гибелью поджелудочной железы;
• дискинезия желчевыводящих путей, хронический холецистит;
• тяжелые инфекции (вирусные и бактериальные).

Механизм развития заболевания

Если алкогольное переедание провоцирует повышение секреторной функции наружной железы, это:

• повышение давления внутри панкреатического протока;
• нарушения оттока желчи;
• перерастяжение желчевыводящих путей;
• стимуляция синтеза ферментов.

В результате этих взаимосвязанных процессов нарушается отток ферментов из железы — начинается самопереваривание ее тканей собственными ферментами (трипсином, химотрипсином, липазой, эластазой). Они активируются не в луковице двенадцатиперстной кишки, как это должно быть в нормальных условиях, а в самой поджелудочной железе, повреждая стенки сосудов и попадая в кровоток. Вначале происходит сокращение сосудов, которое сменяется резким расширением их просвета и замедлением кровотока. Клетки крови, жидкость и биологически активные вещества (серотонин) выделяются в ткани, вызывая выраженный отек поджелудочной железы. Это патогенез острого панкреатита.

В результате микроскопических разрывов сосудов возникают кровоизлияния в железистую и жировую клетчатку — появляются участки геморрагического некроза.

В связи с нарушением микроциркуляции отмечается повышенное тромбообразование, гибель клеток в этих участках, секреция внутриклеточной липазы, разрушающей жировую ткань. Образуются очаги некроза жировой ткани.

Этапы развития панкреонекроза

В течение первых 4-7 дней заболевание протекает по типу асептического некроза. Эта фаза протекает при отсутствии патогенных микроорганизмов.

Если присоединяется патологическая микрофлора, то процесс выходит за пределы поджелудочной железы: вовлекается толстая кишка, фибрин, соседние органы и структуры. Возможны различные осложнения (абсцесс).

По мере распространения инфекции по организму из-за большого количества продуктов распада:

• системное воспаление;
• Нарушение или прекращение функционирования органов и систем.

Наступает шок (септический или ферментативный панкреатический) и смерть.

Летальность при стерильном панкреонекрозе составляет 10% всех случаев, при этом инфицирование очагов некроза возрастает до 30% и более.

Симптомы панкреонекроза и клиническая картина

Деструктивный процесс, протекающий в железе, дает характерные симптомы:

• боль;
• постоянная тошнота;
• рвота без облегчения;
• метеоризм;
• запор;
• опьянение.

Основным признаком некроза этой железы является иррадиирующая боль в левом подреберье, не имеющая четкой локализации. Чем обширнее некроз, тем меньше боли. Это связано с тем, что нервные окончания отмирают. Неблагоприятный прогноз — купирование болей при стойкой интоксикации.

Больной находится в вынужденном положении: лежит на боку с подтянутыми к груди коленями. Это снижает интенсивность болевых симптомов за счет уменьшения растяжения набухшей капсулы.

Рвота

Неперевариваемая рвота без облегчения является вторым по значимости симптомом панкреонекроза и возникает с самого начала. Рвотные массы состоят из желчи и примеси крови из-за поврежденных эластазой сосудов.

Обезвоживание

Непрекращающаяся рвота вызывает обезвоживание: кожа сереет, не расправляется при складывании, язык сухой с толстым налетом. Больной жалуется на сухость во рту и постоянное чувство жажды. Затем развивается анурия: моча не выделяется.

Метеоризм

Из-за прекращения действия ферментов в тонком кишечнике начинаются процессы гниения и брожения. Что происходит:

• повышенное газообразование (метеоризм);
• Плохая перистальтика, что приводит к задержке газов и запорам.

Интоксикация

Продолжительность токсической фазы: 7-9 дней. Клинические симптомы нарастают постепенно.

Задержка пищеварения и выделения стула, вызванная гипотиреозом или атонией толстой кишки, приводит к высвобождению большого количества токсинов, которые накапливаются в кишечнике и всасываются в кровоток. При наличии инфекции отравление значительно усиливается:

• лихорадка (38 градусов и выше);
• тахикардия;
• одышка;
• гипотензия – падение артериального давления до критического уровня.

Токсины поражают клетки головного мозга – появляются симптомы энцефалопатии:

• спутанность сознания;
• возбуждение или тяжелая сонливость;
• спутанность сознания;
• кома.

Кровоизлияния

Эластаза разрушает стенки мелких сосудов и вызывает кровоизлияния, геморрагический экссудат во всех полостях тела:

• брюшной;
• перикард;
• плевра.

После токсической фазы возникают гнойные и постневротические осложнения:

• увеличение поджелудочной железы;
• образование гнойного отделяемого в брюшной полости.

Отмечается гиперпарестезии — повышенная чувствительность кожи в проекции поджелудочной железы.

Этот процесс заканчивается развитием полиорганной недостаточности. Это ведет к:

• токсический гепатит;
• гломерулонефрит;
• миокардит;
• тяжелая дыхательная недостаточность.

Диагностические мероприятия для определения заболевания

При установлении диагноза панкреонекроза исследуют следующие элементы:

• жалобы;
• Анамнез (подробный анамнез);
• объективное состояние больного (осмотр больного);
• лабораторные данные;
• Функциональные тесты.

Лабораторная диагностика включает общеклинические и биохимические анализы крови и мочи.

Общий анализ крови:

• лейкоцитоз;
• повышенная седиментация;
• гранулярность нейтрофилов;
• высокий гематокрит при обезвоживании.

1. Амилаза, трипсин, эластаза (также обнаруживаются в моче);
2. трансаминазы (АЛТ, АСТ);
3. глюкоза крови;
4. С-реактивный белок;
5. кальцитонин в крови.

Функциональные тесты включают в себя:

• УЗИ – ультразвуковое исследование;
• КТ — компьютерная томография;
• МРТ – магнитно-резонансная томография;
• прокол массы, если она есть;
• Панкреатическая ангиография;
• Диагностическая лапароскопия.

Метод скрининга – УЗИ, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Косвенными признаками патологии, которые можно увидеть на УЗИ, могут быть:

• размытые контуры;
• Увеличение размеров (большая подверженность патологическому процессу головки и хвоста железы);
• Высокая эхогенность;
• неоднородность тканей;
• Наличие кист, конкрементов, абсцессов в ткани поджелудочной железы;
• конкременты в желчных протоках или желчном пузыре;
• жидкость в брюшной полости.

Если диагноз после ультразвукового исследования неясен, следует провести дополнительную КТ. Он очень чувствителен, что позволяет увидеть различия, указывающие на рак. Тест показывает разницу между человеком с поджелудочной железой и человеком с раком.

МРТ может показать:

• Размер панкреатического органа и протока;
• патологические массы;
• Подтекание жидкости в брюшную полость;
• воспаление, выраженное в жировой клетчатке вокруг железы.

Остальные методы применяются реже в тяжелых сомнительных случаях.

Осложнения, которые вызывает некроз поджелудочной

В этом некрозе железы нет возрастной или половой зависимости: ему подвержены как дети, так и взрослые. Женщины чаще страдают желчнокаменной болезнью, а мужчины – другим фактором риска – алкоголем.

Осложнения панкреонекроза:

• Шок (болевой, инфекционно-токсический);
• перитонит;
• кровотечение;
• печеночная и почечная недостаточность;
• свищ, киста, абсцесс брюшной полости или забрюшинной клетчатки;
• изъязвление луковицы двенадцатиперстной кишки или желудка;
• сахарный диабет;
• смертность.

Статистический анализ показал, что летальность от панкреонекроза и его осложнений составляет 40-85%.

Что нужно делать, чтобы предотвратить развитие панкреонекроза и избежать тяжелых последствий, объяснит врач во время профилактического осмотра. Не следует заниматься самолечением во избежание осложнений. Консультация врача-специалиста – важное условие сохранения здоровья.

В реабилитационный период рекомендуется длительное время придерживаться специальной диеты, разработанной в 30-х годах прошлого века, автором которой является известный российский гастроэнтеролог и основоположник диетолога М. И. Певзнер. Это система лечебного питания, актуальная и широко применяемая сегодня.