Диабетическая полинейропатия и ее лечение

Диабетическая полинейропатия (код МКБ-10 G63.2* или Е10-Е14 с.4) относится к наличию симптомов поражения нервной системы у больных сахарным диабетом при исключении других причин. Диагноз можно поставить даже при отсутствии жалоб больного при выявлении очага поражения при осмотре.

Диабетическая полинейропатия не подтверждается ни одним клиническим симптомом. Согласно действующим рекомендациям ВОЗ, для подтверждения диагноза диабетической невропатии необходимо выявить не менее двух поражений.

Когда этот процесс происходит в отдельных нервных волокнах, он известен как нейропатия. В случае множественного поражения развивается полиневропатия. Больные сахарным диабетом 1 типа «получают» осложнение в 15-55% случаев, 2 типа — в 17-45%.

Классификация

Подразделение полинейропатии достаточно сложное, так как объединяет множество синдромов болезни. Некоторые авторы предпочитают классифицировать поражения в зависимости от того, какие отделы нервной системы поражены: периферические (спинномозговые нервы) и вегетативные (автономные отделы) формы.

Другая распространенная классификация:

• Полиневропатия быстро обратима (преходящая, возникающая на фоне резких скачков сахара в крови).
• Персистирующая симметричная полинейропатия: поражение толстых нервных волокон (дистальное соматическое); захват тонких волокон; занятие автономного типа.
• Очаговая/многоочаговая полинейропатия: краниальный тип; компрессионный тип; проксимальный тип; торакоабдоминальный тип; невропатия конечностей.

Периферическое поражение толстых нервных волокон может быть чувствительным (это касается чувствительных нервов), моторным (двигательные нервы), сенсомоторным (комбинированная патология).

Причины

Высокий уровень сахара в крови, характерный для диабетиков, может патологически поражать сосуды мелкого калибра, вызывая развитие микроангиопатии, и крупные артерии, провоцируя макроангиопатию. Изменения, происходящие в крупных сосудах, аналогичны механизму атеросклероза.

Ангиопатия является основным звеном в развитии поражения нервов при сахарном диабете.

С артериолами и капиллярами дело обстоит иначе. Гипергликемия активирует фермент протеинкиназу-С, который повышает тонус сосудистых стенок, утолщает их оболочки, повышает свертываемость крови. Гликоген, мукопротеины и другие углеводные вещества накапливаются на внутренних стенках артериол и капилляров.

Токсические эффекты глюкозы также могут различаться. Он присоединяется к белкам, вызывая их гликирование, что повреждает сосудистые оболочки и нарушает метаболические, транспортные и другие важные для организма процессы. Наиболее известным гликозилированным белком является гемоглобин HbA1c. Чем она выше, тем меньше кислорода доступно клеткам организма и развивается тканевая гипоксия.

Диабетическая полинейропатия возникает в результате изменений эндонейронных сосудов (находятся в соединительнотканной прослойке между нервными волокнами в стволе нерва). Это подтверждается доказанной зависимостью между толщиной сосудистых оболочек и плотностью волокон в нерве. Этот отросток прорывается на нейроны и их отростки, которые погибают в результате нарушения обмена веществ в организме диабетика.

Провоцирующие факторы

Развитию полинейропатии при сахарном диабете способствуют следующие факторы:

• отсутствие самоконтроля уровня сахара в крови;
• длительный период основного заболевания;
• высокое кровяное давление;
• высокий рост;
• пожилой возраст;
• вредные привычки (курение, употребление алкоголя);
• дислипидемия;
• генетическая предрасположенность.

Особенности течения патологического процесса при множественном поражении нервных волокон.

Стадии

В зависимости от выраженности симптомов выделяют следующие стадии, на основании которых определяется необходимое лечение полиневропатии:

• 0 — нет результатов визуального тестирования;
• 1 — бессимптомное течение осложнения;
• 1а — жалоб со стороны больного нет, но патологические изменения уже выявляются диагностическими тестами;
• 1б — жалоб нет, но изменения можно обнаружить не только при специфических пробах, но и при неврологическом осмотре;
• 2 — стадия клинических симптомов;
• 2а — симптомы поражения присутствуют при положительных диагностических тестах; 2б — стадия 2 + симптомы присутствуют при положительных диагностических тестах;
• 2б — стадия 2а + слабость тыльных сгибателей;
• 3 — полинейропатия, осложненная инвалидностью.

Симптомы

Симптомы диабетической полинейропатии зависят от стадии и формы заболевания, а также применяемой терапии.

Чувствительные нарушения

Характерные проявления сенсорной патологии. Их можно установить только на основании диагностических исследований (субклиническая форма) или выявить на основании жалоб больного (клиническая форма). Больные страдают болевым синдромом. Боль может быть жгучей, колющей, пульсирующей. Она может быть вызвана даже факторами, не вызывающими дискомфорта у здорового человека.

Диабетическая полинейропатия нижних конечностей характеризуется сходными симптомами в стопах и голенях, так как именно здесь повреждаются эндонейронные сосуды.

Больной может жаловаться на онемение, чувство ползания мурашек, жжение, повышенную чувствительность к холоду, теплу, вибрации. Физиологические рефлексы сохранены, а патологические рефлексы могут отсутствовать.

Как правило, сенсорные расстройства симметричны. При асимметричной патологии болевой синдром начинается в области таза и спускается вниз по бедру. Сопровождается уменьшением размеров больной конечности и диспропорцией по отношению к остальным частям тела.

Болевая чувствительность является одним из наиболее заметных симптомов полинейропатии.

Сочетанная патология

Большинство случаев сенсомоторной полинейропатии носит хронический характер. Больные сахарным диабетом жалуются на следующие недомогания:

• ощущение онемения;
• боли различного характера;
• нарушение чувствительности до полного отсутствия;
• мышечная слабость;
• Отсутствие физиологических и патологических рефлексов;
• ночные судороги в нижних и верхних конечностях;
• неустойчивость при ходьбе.

Частым осложнением хронических процессов, связанных с механическими повреждениями, является диабетическая стопа — патологическое состояние, при котором повреждаются все структуры, в том числе хрящевые и костные элементы. В результате возникают деформации и нарушения походки.

Важно дифференцировать диабетическую сенсомоторную форму от алкогольной полинейропатии.

Автономное поражение

Также могут быть повреждены нервные клетки, расположенные во внутренних органах. Симптоматика зависит от того, какой орган или система поражена. Патология сердца и сосудов проявляется постуральной гипертензией, отеком легких и нарушением чувствительности к физической нагрузке. Больные жалуются на нарушения сердечного ритма, повышение артериального давления, одышку и кашель. Несвоевременное лечение больного может привести к летальному исходу.

Нарушение сердечного ритма является возможным симптомом вегетативной патологии.

Поражение пищеварительного тракта проявляется парезами, снижением напряжения в пищеварительном тракте, нарушением микрофлоры и рефлюксной болезнью. Пациенты испытывают рвоту, изжогу, диарею, потерю веса и боль.

Урогенитальная полинейропатия сопровождается атонией мочевого пузыря, обратным оттоком мочи, половой дисфункцией и возможными вторичными инфекциями. Возникают боли в пояснице и над лобковой костью, мочеиспускание учащается, сопровождается болью и жжением, повышается температура тела, появляются патологические выделения из влагалища и уретры.

• нарушения потоотделения (увеличение или быстрое уменьшение или даже отсутствие потовых желез);
• патология зрительного анализатора (уменьшенный диаметр зрачка, резко снижена острота зрения, особенно в сумерках);
• Адреналовая полинейропатия протекает бессимптомно.

Диагностика

Прежде чем рекомендовать лечение диабетической полинейропатии нижних конечностей, больной осматривается не только невропатологом, но и эндокринологом для уточнения степени компенсации основного заболевания.

После того, как врач собрал опрос о жизни и болезни пациента, проводится общий и неврологический осмотр.

Специалист проверит уровень различной чувствительности (температурная, вибрационная, осязательная, болевая). Используют вату, мононити, молоточки с кисточкой и иголкой, камертоны. В особых случаях материал берется путем биопсии для дальнейшего гистологического исследования. Неврологическое обследование также включает следующие методы:

• Вызванные потенциалы – стимулируются нервные волокна, ответы на которые регистрируются специальным аппаратом.
• Электронейрография – метод диагностики, определяющий скорость прохождения нервных импульсов от ЦНС к рецепторам.
• Электромиография – исследование, объясняющее состояние передачи импульсов от нервных клеток к мышечному аппарату.

Проверка передачи импульсов является важным диагностическим методом.

Для постановки диагноза необходимы лабораторные исследования: гликемический тест, биохимический анализ, показатели С-пептида и гликированного гемоглобина. При подозрении на вегетативные изменения больному назначают ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ сердца, допплерографию сосудов, УЗИ желудочно-кишечного тракта, ЭГДС, рентгенографию.

Мочевыделительную систему можно оценить с помощью суточного анализа мочи, проб Зимницкого и Нечипоренко, а также с помощью УЗИ, цистографии, цистоскопии и электромиографии.

Особенности лечения

При лечении диабетической полинейропатии крайне важно контролировать уровень сахара в крови. Это делает эндокринолог, который рассматривает инсулинотерапию и использование препаратов, снижающих уровень глюкозы в крови. При необходимости препараты заменяют более эффективными или назначают дополнительные препараты.

Вносятся коррективы в диету и подбирается необходимый режим физических нагрузок. Ваш врач посоветует вам, как поддерживать артериальное давление и массу тела в допустимых пределах.

Назначают следующие группы препаратов:

1. Препаратами выбора являются производные альфа-липоевой кислоты. Они способны выводить излишки холестерина и останавливать токсическое воздействие внешних факторов на печень и сосуды. Это берлитион, липоевая кислота и тиогамма. Курс лечения — не менее 2 месяцев.
2. Витамины группы В – улучшают работу центральной и периферической нервной системы, способствуют нормализации передачи нервно-мышечных импульсов (Пиридоксин, Цианокобаламин, Тиамин).
3. Антидепрессанты – используются для снятия болевых симптомов (Амитриптилин, Нортриптилин). Их назначают в малых дозах, постепенно достигая нужного терапевтического эффекта.
4. Ингибиторы альдозоредуктазы. Были подчеркнуты преимущества лечения этой группой, но они не оправдали ожиданий. Их применяют по усмотрению лечащего врача (Олрестатин, Изодибут, Толрестат).
5. Местные анестетики – используются для обезболивания в виде аппликаций. Эффект проявляется через 10-15 минут.
6. Противосудорожные препараты – карбамазепин, финитоин. Эта группа требует тщательного подбора доз. Начните с низких доз и увеличивайте дозу в течение нескольких недель.

Производные альфа-липоевой кислоты (тиоктовой кислоты) – препараты, нормализующие состояние сосудов и снимающие дискомфорт при диабетическом поражении нервов.

Народные средства

Лечение диабетической полинейропатии может осуществляться не только народной медициной, но и различными средствами и настоями, приготовленными в домашних условиях.

Рецепт №1

Положите заранее подготовленные стебли крапивы. Больной должен ходить по ним не менее 7-10 минут в день.

Рецепт №2

Смешайте измельченный корень лопуха и листья черники. 3 столовые ложки полученной смеси залить литром кипятка и настоять не менее 8 часов. Затем зажгите огонь и готовьте еще 3 часа.После охлаждения бульона вам нужно напрягать его.Выпейте полученное количество жидкостей в течение дня.

Рецепт№3

Вылейте стакан овсянкой 1 литр кипящей воды.Заполненные в течение 10 часов, тогда вам нужно приготовить смесь не менее 40 минут.Удалите с плиты и отложите в теплое место.После фильтрации возьмите стакан за полчаса до каждого приема пищи.

Помните, что невозможно избавиться от полинейропатии с народными средствами без традиционной медицины и контроля уровня сахара в крови.Однако общая работа этих факторов может привести к благоприятному результату.