Диагностика, причины и лечение гиперурикемии

Гиперурикемия — это повышенный уровень мочевой кислоты в крови.

Общие сведения

В нормальных условиях уровень мочевой кислоты низкий: около 360 мкмоль на литр крови. При расстройстве названного типа многократный прыжок — не предел. Повышение мочевой кислоты очень опасно для организма. При отсутствии симптомов на начальных стадиях заболевания развиваются клиническая картина и нарушения в организме. Повреждаются почки и печень.

Повреждены суставы и другие структуры тела. Поэтому начинать лечение следует, как только это неприятное явление обнаружено при биохимическом исследовании.

Одним из наиболее ярких проявлений патологии является подагра, заболевание, вызванное гиперурикемией (уровень мочевой кислоты в крови>
6,8 мг / дл), который вызывает осаждение кристаллов моноформиата натрия в суставах и вокруг них, что чаще всего вызывает острый рецидив и хронический артрит. Первый приступ (обострение) подагры обычно односуставный и часто поражает 1-й плюснефаланговый сустав. Симптомы подагры включают резкую, сильную боль, болезненность, местную температуру, покраснение и отек. Диагностика требует выявления кристаллов в синовиальной жидкости. НПВП назначают при острых приступах. Частоту приступов можно снизить за счет регулярного приема НПВП и / или колхицина, а также за счет снижения уровня уратов в сыворотке с помощью аллопуринола, фебуксостата или диуретиков, таких как лезинурад и пробенецид.

Бессимптомная гиперурикемия — это повышение уровня уратов в сыворотке>.
7 мг / дл (>
0,42 ммоль / л) при отсутствии клинических симптомов подагры. Бессимптомная гиперурикемия обычно не требует лечения. Однако пациентов с повышенным диурезом, у которых есть факторы риска мочекаменной болезни, можно лечить аллопуринолом.

Данные свидетельствуют о том, что гиперурикемия может способствовать развитию хронической болезни почек, сердечно-сосудистых заболеваний и, у подростков, первичной гипертензии.

Механизмы развития

Гиперурикемия (также известная как урикемия или гиперурикозурия) имеет собственный код МКБ-10. E79. Строго говоря, это несколько обобщенное расстройство. Но увеличение мочевой кислоты принадлежит ему. Расстройства развиваются на фоне одного или нескольких факторов. Это сложный вопрос. Особенно в плане диагностики.

Первый

Первая возможность — нарушение обмена веществ. В частности, метаболизм пуринов. Эти соединения являются естественным строительным материалом для организма. Причем на его фундаменте. Потому что правильный метаболизм пуринов обеспечивает реконструкцию молекул ДНК и РНК. Это своего рода основа для всех остальных процессов в организме. Пуриновые вещества содержатся во всех продуктах питания. В огромных количествах его можно найти в мясе, рыбе, колбасах, чае, кофе, овощах и злаках.

Это не значит, что нужно соблюдать строгую диету. Однако употребление таких продуктов также увеличивает риск повышения уровня мочевой кислоты. Почему возникают нарушения обмена веществ — другой вопрос. Возможны патологии печени, почек, эндокринной системы.

Второй

Этот механизм связан с потреблением фруктозы. Сахар метаболизируется в печени. Их там перерабатывают. В этом случае мочевая кислота выступает побочным продуктом сложных биохимических реакций. Когда фруктоза расщепляется, это вещество попадает в кровоток. Чем больше количество, тем интенсивнее патологический процесс. Риск в десять раз выше, если у вас диабет.

Третий

Нарушение выведения продуктов обмена. Большинство используемых соединений выводится естественным путем. Особенно активен в случае с мочой. Однако при нарушении фильтрационной функции почек нельзя ожидать нормального обмена веществ. Проблема возникает при нарушении функций, отказе парного органа. Чем тяжелее инвалидность, тем хуже становится.

При нарушении функции почек появляется олигурия. Моча небольшая, не более 50 мл в сутки. Отходы метаболизма попадают в кровоток и отравляют организм.

Нередко все три механизма проявляются у одного и того же пациента. Это ухудшает общий прогноз и затрудняет лечение. Хотя шансы на выздоровление высоки. Просто это требует больше работы и самодисциплины.

Классификация

Есть несколько критериев для типизации этого расстройства. Первый касается механизма развития болезни. Соответственно их и называют:

• Почечная гиперурикозурия. Он сопровождает любую дисфункцию почек. В том числе неудача, нефропатия и воспалительные процессы. Как пиелонефрит, так и аутоиммунный гломерулонефрит.
• Метаболическая форма. Вызвано нарушением нормального обмена веществ в организме. Такие нарушения почти всегда вторичны. То есть это вызвано другими заболеваниями. Сахарный диабет, щитовидная железа, гипофиз. Врожденные варианты встречаются крайне редко.
• Печеночная форма. Как следует из названия, возникает при патологиях самой большой железы. Это связано с низкой активностью этого органа.
• Вариант питания вызван неисправностью самого пациента. Безответственный подход к диете. Гиперурикемия вероятна при большом потреблении глюкозы, алкоголя.
• Смешанный тип. Для него характерно любое сочетание вышеперечисленных типов.

Классифицируйте патологический процесс и более общее происхождение:

• Врожденные нарушения. Не так уж и часто. Как уже было сказано.
• Приобретенная форма. Это происходит почти в 99% случаев, если не больше.

Иногда в классификации упоминается тяжесть заболевания. Однако эта типизация не получила широкого распространения. Есть различия по странам. Разделение на типы используется, чтобы лучше понять процесс, описать его и быстрее найти набор диагнозов и методов лечения. Это незаменимый инструмент в арсенале специалистов в области эндокринологии и смежных специальностей (например, гематологии).

Причины

Существует три основных фактора, которые могут привести к заболеванию, при котором может быть повышен уровень мочевой кислоты:

• снижение экскреции (наиболее частая причина)
• увеличенное производство
• Повышенное потребление пуринов

Заболевание может быть наследственным или приобретенным. Отправной точкой заболевания является нарушение функции почек.

Приобретенная форма чаще встречается в довольно пожилом возрасте из-за разрастания рубцовой ткани на стенке сосуда. Это также может быть вызвано серьезными заболеваниями, такими как диабет, артериосклероз и высокий уровень сахара в крови. Необоснованный прием лекарств также может привести к заболеванию.

Постоянно повышенный уровень мочевой кислоты может спровоцировать образование песка, а затем и более серьезные новообразования (развитие). Многие годы считалось, что это наследственное заболевание, но теперь есть убедительные доказательства того, что даже длительное употребление алкогольных напитков может привести к заболеванию (в данном случае).

Чем дольше продолжительность и тяжесть гиперурикемии, тем больше вероятность развития подагры. Неизвестно, почему не у всех людей с повышенным уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови развивается подагра.

Снижение почечной экскреции — наиболее частая причина гиперурикемии. Оно может быть наследственным, но также встречается у пациентов, длительно принимающих диуретики, и при заболеваниях почек, приводящих к снижению скорости клубочковой фильтрации. Этанол ускоряет катаболизм пуринов в печени и способствует выработке молочной кислоты, которая блокирует секрецию уратов в почечных канальцах, а этанол также может индуцировать синтез уратов в печени. Отравление свинцом и циклоспорин, который назначают в высоких дозах пациентам после трансплантации органов, повреждают почечные канальцы, вызывая задержку уратов в организме.

Повышенная продукция уратов может быть связана с повышенным метаболизмом нуклеопротеидов при гематологических заболеваниях (например, лимфомы, лейкемии, гемолитическая анемия) и другие заболевания, связанные с повышенной пролиферацией и гибелью клеток (например, псориаз, цитотоксическое лечение злокачественных опухолей, лучевая терапия). Повышенная продукция уратов может возникать как первичный врожденный дефект или при ожирении, поскольку продукция уратов коррелирует с площадью поверхности тела. Часто причина избыточной продукции уратов неясна, но в некоторых случаях она связана с аномалиями ферментов. Вероятная причина — дефицит фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы (недостаток этого фермента вызывает синдром Лешаха-Найхана) и повышенная активность фермента фосфорибозил-пирофосфатсинтетазы.

Повышенное потребление продуктов, богатых пуринами (например, почки, печень, анчоусы, спаржа, крепкие мясные бульоны, соусы, сельдь, грибы, мидии, сардины), приводит к увеличению количества мочевой кислоты в крови. В частности, пиво богато гуанозином, пуриновым нуклеозидом. Диета, строго ограничивающая пурины, может лишь незначительно снизить уровень пуринов (примерно на 1 мг / дл).

Накопление игольчатых кристаллов моноформиата натрия (MUN) происходит в основном в несосудистых структурах (например, хрящах) и относительно плохо васкуляризованных (сухожилия, оболочки сухожилий, связки, синовиальные стенки), а также в коже вокруг относительно прохладных дистальных периферических суставов и тканей ( например носовые раковины) ухо). При длительной тяжелой гиперурикемии кристаллы моноформиата натрия могут также накапливаться в центрально расположенных крупных суставах, а также в паренхиме внутренних органов, таких как почки. Когда pH мочи кислый, мочевая кислота легко выпадает в осадок, образуя мелкие пластинчатые кристаллы, которые могут сливаться в мелкие конкременты. Это может привести к обструкции мочевыводящих путей. Тофус — это отложение кристаллов моноуната натрия, которые чаще всего встречаются в суставах и под кожей. Обычно они окружены фиброзной тканью, что предотвращает развитие острого воспаления.

Острый артрит может быть вызван травмой, другим заболеванием (например, пневмонией или другой инфекцией), хирургическим вмешательством, использованием тиазидных диуретиков или лекарств, снижающих уровень мочевой кислоты в крови (например, аллопуринол, фебуксостат, пробенецид, нитроглицерин), чрезмерным употреблением алкоголя или продуктами, богатыми в пуринах. Приступ болезни развивается на фоне повышенного или пониженного уровня мочевой кислоты в крови. Неизвестно, почему возникают судороги из-за этих факторов. Тофус внутри и снаружи суставов может ограничивать движения и вызывать деформации, что приводит к развитию хронического остеоартрита тофуса. Хроническая подагра увеличивает риск развития вторичного остеоартрита.

Симптомы

Временное повышение уровня мочевой кислоты в крови при чрезмерном употреблении продуктов, содержащих большое количество пуринов, может проявляться как единичный (лабораторный) симптом, обнаруживаемый биохимическими анализами крови, и может игнорироваться так называемым «легким страхом», обращая внимание на диету. . Однако, независимо от причины, стойкое стойкое повышение MC вызывает другие симптомы гиперурикемии:

• Боль в мышцах и суставах;
• Нервные тики;
• Астенический синдром;
• Боль в животе;
• Дискинезия желчевыводящих путей;
• Энурез у детей;
• Симптомы отравления (тошнота, головокружение, головная боль);
• Снижение сопротивления тела;
• Появление уратов в моче.

По мере углубления патологических процессов начинают страдать почки — развивается мочекаменная болезнь, а накапливающиеся в тканях ураты вызывают такое заболевание, как подагра.

Диагностика

Все диагнозы гиперурикемии так или иначе связаны с диагнозом подагры и включают:

• Клинические критерии
• Исследование синовиальной жидкости

Подагру следует подозревать у пациентов с острым моно- или полиартритом, особенно у пожилых людей, или у пациентов с другими факторами риска. Рецидивирующий артрит предплюсны особенно характерен для подагры. Заболеванию часто предшествуют внезапные и спонтанно повторяющиеся приступы артрита. Подобные симптомы могут быть вызваны следующими состояниями:

• острый артрит с отложением кристаллов пирофосфата кальция (заболевание, связанное с отложением кристаллов дигидрата пирофосфата кальция) (но отложение кристаллов пирофосфата кальция обычно поражает более крупные суставы, не связано с тофусом и обычно протекает в более легкой форме)
• острая ревматическая лихорадка с поражением суставов и ювенильный идиопатический артрит (но эти заболевания чаще встречаются у молодых людей, у которых подагра диагностируется редко)
• РА (при РА воспаляются все пораженные суставы, обострение длится дольше и исчезает одновременно во всех суставах, при подагре воспаление в одних суставах усиливается, а в других исчезает)
• свежие переломы у пациентов, которые не могут предоставить информацию об обстоятельствах получения травмы;
• острый инфекционный артрит или хронический инфекционный артрит (для дифференциальной диагностики требуется анализ синовиальной жидкости)
• палиндромный ревматизм;
• острое кальцинированное околосуставное воспаление, вызванное отложением кристаллов фосфата кальция и оксалата кальция

Боль и эритема могут быть такими же сильными, как при подагре. Палиндромный ревматизм характеризуется острыми, повторяющимися приступами воспаления в одном или нескольких суставах или околосуставных тканях с последующим спонтанным исчезновением симптомов. Судороги полностью исчезают самопроизвольно через 1-3 дня. Такие приступы могут возникать в начале РА, и определение ревматоидного фактора может быть полезно при диагностике. Это происходит примерно у 50% пациентов (примерно у 10% пациентов с подагрой она также встречается).

Исследование синовиальной жидкости

При подозрении на подагру следует провести артроцентез и анализ синовиальной жидкости. При повторных приступах у пациентов с подтвержденной подагрой в этой процедуре нет необходимости, но ее следует проводить при подозрении на инфекционный артрит.

Присутствие игольчатых кристаллов свободных или фагоцитирующих уратов в синовиальной жидкости патогномонично для подагры. Синовиальная жидкость во время приступов показывает признаки воспаления (см. Таблицу Микроскопическое исследование кристаллов в суставах) обычно 2000–100000 лейкоцитов / мкл или более (>.
) 80% полиядерных нейтрофилов. Эти результаты во многом аналогичны результатам для инфекционного артрита, который следует исключить с помощью окрашивания по Граму (должно быть отрицательным) и посева на наличие флоры.

Уровень уратов в сыворотке

Около 30% пациентов имеют нормальный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови во время острого приступа заболевания. Повышение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови подтверждает диагноз подагры, но не является специфическим и чувствительным симптомом. Однако базальные уровни мочевой кислоты в сыворотке между приступами отражают общий пул уратов внеклеточной жидкости. Для определения исходного уровня уратов у пациентов с впервые диагностированной подагрой необходимо провести 2-3 измерения; если уровень повышен (>
7 мг / дл [>
0,41 ммоль / л), иногда прибегая к измерению суточной экскреции уратов с мочой. При обычном питании нормальная суточная экскреция составляет 600-900 мг.

Количественное определение мочевой кислоты в моче может указать, вызвана ли гиперурикемия нарушением почечной экскреции (с низким уровнем мочевой кислоты в моче), повышенным продуцированием мочевой кислоты (с высокой экскрецией с мочой) или сниженной желудочно-кишечной экскрецией (также с высоким уровнем мочевой кислоты в моче). экскреция).) и помогает определить, следует ли использовать урикозурические препараты в терапии, снижающей уровень мочи. Пациенты с повышенным диурезом имеют повышенный риск мочекаменной болезни, поэтому урикозурические препараты часто не назначают. Однако степень экскреции уратов не влияет на реакцию пациента на аллопуринол или фебуксостат, которые снижают выработку мочевой кислоты.

Визуализация

Радиографическое исследование пораженных суставов может быть показано при эрозиях костей или экхимозах, но часто в этом нет необходимости, если диагноз острой подагры подтвержден анализом синовиальной жидкости. При остеоартрите с отложениями кристаллов пирофосфата кальция могут быть обнаружены рентгеноконтрастные отложения в фиброзном и / или гиалиновом хряще (особенно в коленном суставе).

В диагностике подагры ультразвуковое исследование более чувствительно (хотя и зависит от оператора) и специфично, чем обычная рентгенография. Характерными изменениями являются скопление уратов над суставным хрящом (симптом двойного контура) и бессимптомный тофус. Эти нарушения можно увидеть еще до первого приступа подагры. Отложения мочевой кислоты также можно обнаружить с помощью двухэнергетического сканирования.

Диагностика хронического подагрического артрита

Хронический муковисцидоз подозревают у пациентов со стойкими поражениями суставов, подкожных тканей или костей. Может оказаться полезным рентген первого плюснефалангового сустава или других пораженных суставов. Такие рентгенограммы могут показывать «штампованные» изменения в субхондральной кости с перекрывающимися краями костей, и, скорее всего, в 1-м плюснефаланговом суставе; подагра должна быть 5 мм или более в диаметре, прежде чем она будет видна на рентгенограмме. Суставная щель обычно остается неизменной до самых поздних стадий заболевания. Результаты исследования хронической синовиальной жидкости обычно являются диагностическими.

Эти изменения не являются специфическими или диагностически значимыми, но всегда предшествуют появлению подкожных тофусов.

Диагностический ультразвук все чаще используется для обнаружения типичной двойной петли кристаллов уратов, но чувствительность метода зависит от ультразвукового исследователя, и окончательная дифференциация с кристаллами пирофосфата кальция может быть более сложной.

Особенности лечения

Лечение гиперурикемии в первую очередь направлено на нормализацию пуринового обмена и снижение концентрации мочевой кислоты в крови:

• Потребление жидкости в больших количествах для увеличения выведения МК и снижения его концентрации в почечных канальцах;
• Бикарбонат натрия, ацетазоламид, препараты, содержащие цитрат натрия (Блемарин, Магурлит, Солуран) или калий для изменения pH мочи на щелочной (7,0 — 7,5);
• Аллопуринол — обязателен при миелопролиферативных заболеваниях, в остальных случаях — при лечении опухолевых процессов;
• Расбуриказа — рекомбинантная уратоксидаза, вводимая внутривенно. Этот препарат помогает быстро контролировать высокий уровень MC в крови, но его высокая стоимость ограничивает его широкое использование, поэтому расбуриказа используется только для лечения гиперурикемии у детей и онкологических пациентов (взрослых);
• При поражении почек: промывание мочеточников (нефростома), операция по удалению налета, гемодиализ (при необходимости):
• Колхицин для купирования острого приступа подагры, этот препарат также используется для предотвращения повторных приступов;
• Индометацин и другие НПВП (помогают снизить концентрацию МК в крови и уменьшить тяжесть гиперурикемии);
• Диакарб (повышает pH мочи, растворяет камни и препятствует образованию новых.

Однако каким бы эффективным ни было медикаментозное лечение, диета при гиперурикемии (и подагре) имеет важное значение. Все специалисты единодушны во мнении, что пациенту следует строго соблюдать предписанную диету. Низкокалорийные продукты уменьшают выраженность гиперурикемии и снимают симптомы заболевания. Пациенту следует назначить диету № 5 с ограничением мясных и рыбных продуктов (при остром приступе они полностью исключены).

Людям с повышенным уровнем MC в крови (а это рано или поздно приводит к подагре) следует обращать внимание на то, какие продукты содержат большое количество пуринов. Эти:

• Субпродукты (мозги, языки — всеми любимые, говяжьи почки и печень);
• Мясо, молодняк (телятина, курица) и жирное мясо;
• Все виды копченостей (мясные и рыбные);
• Рыба (сельдь, сардины, шпроты);
• Крепкие бульоны (мясные и рыбные);
• Продукты растительного происхождения: свежие бобовые (особенно чечевица), вся фасоль, шпинат, цветная капуста, грибы.

Пациентам, чтобы избежать острого приступа и дальнейшего развития подагры, просто необходимо приспособиться к диете с низким содержанием пуринов: молоко и все, что из него сделано, яйца, зерна, хлеб, овощи (картофель, салат, морковь) и фрукты (яблоки, груши, сливы, апельсины, абрикосы).

Возможные последствия

Осложнений довольно много. Помимо подагры, это:

• Пиелонефрит.
• Почечная недостаточность.
• Камни в почках. Проще говоря, образование камней в парном органе выделительной системы.
• Бывают и летальные осложнения. Но крайне редко. Лечение обычно проходит быстрее.

Гиперурикемия — сложное заболевание. Надо как можно скорее это исправить. Чтобы избежать опасных последствий.

Прогноз

Большинство случаев благоприятны. Проблемы возникают только на поздних этапах. К сожалению, у взрослых заболевание редко бывает симптоматическим.

Гиперурикемия при опухолевых заболеваниях также имеет неблагоприятный прогноз, хотя и не всегда. Если опухоль удастся полностью удалить, все будет в порядке.