Дискоординированная родовая деятельность – тактика ведения родов и чем опасно это осложнение

Одно из осложнений, которое может развиться во время родов, — несогласованные роды. Чаще всего возникает у женщин младше 18 или старше 35 лет в результате сильного стресса перед родами, гипоталамо-гипофизарной патологии и заболеваний матки.

Многочисленные факторы риска отражают различные причины тяжелых родов. Однако главную роль среди них играет неподготовленность организма к родам, в том числе психофизиологическая неподготовленность. Частота этого осложнения составляет в среднем 2%.

Причины развития

Обычно во втором периоде, во время схваток, матка сокращается сверху вниз, наиболее стимулируется ее верхняя часть (нижняя часть), где возникает источник сократимости; затем кольцо сокращенных мышц опускается ниже и так называемый тройной градиент давления. Дискоординированные роды характеризуются нарушением этого градиента, то есть аномальным распределением внутриматочного давления.

Синонимом этого осложнения является гипертоническая дисфункция матки.

Причины патологического состояния:

• Незрелость шейки матки в начале родов;
• рубцевание шейки матки после диатермической коагуляции или других хирургических процедур;
• повышенная плотность шейки матки, например, в результате рубцевания шейки матки;
• нервное возбуждение у женщины, которое способствует нарушению формирования источника сократимости матки
• перенапряжение;
• нарушение иннервации внутренних половых органов, например, при полинейропатии, вызванной тяжелым диабетом
• недостаточное развитие репродуктивных органов (инфантилизм), а также опухоли (например, большая миома) и пороки развития (двурогая матка, гипоплазия органа и т.д.)
• Перегрузка матки: многоплодная беременность, многоплодная беременность, поперечное положение плода, недоношенность;
• гестоз у беременных;
• передозировка окситоцином.

Иногда несогласованные роды возникают из-за отклонения плода от внутриутробного инфицирования, пороков развития, резус-конфликта.

Патогенез и виды заболевания

Мышечные волокна миометрия в средней и верхней части матки косые и продольные и в основном иннервируются симпатическими нервами. В нижнем отделе мышечные ткани имеют округлую форму и имеют преобладающую парасимпатическую иннервацию.

Симпатические и парасимпатические волокна поочередно стимулируются, что приводит к постепенному открытию шейки матки в первом периоде родов.

Волна мышечных сокращений начинается в одном, чаще правом, углу матки и распространяется вниз. При этом постепенно снижается его выносливость. Нарушения координации родовой деятельности возникают при изначально повышенном тонусе матки, а также при преобладании парасимпатической иннервации над симпатической.

При нарушениях сокращения матки наблюдается один из следующих процессов:

• Повышение мышечного тонуса нижней части матки по мере распространения волны сокращений снизу вверх;
• тетания — судорожные, неэффективные схватки;
• ненормальное положение сократительного кольца (область сокращенных мышц матки, создающая для плода своеобразную «сдавливающую» волну во время сокращений).

Во всех этих ситуациях нарушается согласованная функция матки: либо источник сократимости (ритмообразование) смещается из верхнего угла матки в ее нижнюю часть, либо одновременно формируется несколько таких импульсов, в результате чего возникает хаотичность и неэффективность. сократимость миометрия.

По классификации МКБ-10 дискоординированным родам присваивается код O 62.4 — гипертонические, длительные, нескоординированные сокращения матки. Российские акушеры часто используют дополнительную классификацию, выделяющую тоническую, спастическую и тетаническую стадии патологии. Также различают первичную и вторичную дискоординацию, возникающую на фоне нормальной сократимости матки во время родов.

Симптомы и осложнения

При первичной дискоординации родов часто наблюдается патологический преждевременный (антенатальный) период. Для него характерны неподготовленность к родам, недоразвитие шейки матки, недоношенность и раннее вскрытие амниотического пузыря.

Если не устранить симптомы первичной дискоординации или допустить ошибки в ведении первого периода родов, может развиться вторичная форма патологии. Возникает при узком тазе, миоме шейки матки.

Независимо от вида патологии при дискоординации наблюдаются следующие клинические симптомы:

• недостаточное расширение шейки матки в начале первого периода родов;
• гипертонус матки вне сокращений, что может вызвать постоянные судорожные сокращения ее мускулов — тетанию;
• Схватки во втором периоде родов очень частые, болезненные и сильные;
• появляется выраженная боль не только внизу живота, но и в области поясницы;
• Несмотря на схватки, шейка матки не открывается;
• шейка матки опухла;
• длительное сохранение предкума (головки или фолликула), не достигающего полости таза;
• преждевременное вскрытие наружной оболочки плода.

Характеристики схваток при развитии дискоординированных родов:

• они становятся болезненными практически с самого начала;
• продолжительность первых схваток до минуты, а время между ними изначально короче обычного;
• они могут различаться по силе, интенсивности и болезненности;
• нет постепенного увеличения рабочего процесса;
• боль в животе между схватками не проходит полностью.

• ослабление сократимости миометрия;
• нарушение кровотока в плаценте с развитием гипоксии плода и поражением нервной системы плода;
• разрыв матки;
• значительное кровотечение в послеродовом периоде, вызванное нарушением сократительной способности миометрия;
• отслойка плаценты или задержка ее части.

Стадии

• Это ничего

Парасимпатическая нервная система чрезмерно стимулируется, что вызывает одновременное сокращение шейных и продольных мышц тела матки. Результат — не только задержка открытия шейки матки, но и повышение базального тонуса миометрия. Сокращения матки болезненны, и края шейки матки во время них подтягиваются.

• Спастический

Это происходит при неправильном лечении фазы I или в результате неправильного использования противоотечных средств матки (окситоцина). Напряжение в круговых и продольных мышцах продолжает нарастать. Особенно это касается шейного отдела. Схватки становятся скачкообразными и очень болезненными, начиная с нижнего сегмента. Состояние больной ухудшается, она возбуждена, беспокойна. Нарушается маточно-плацентарный кровоток, появляются симптомы гипоксии плода.

• Тетаник

Для него характерны непроизвольные, быстрые, хаотические сокращения миометрия сразу во всех отделах, утолщение и сужение шейки матки. Затем сокращения матки прекращаются и ее мышцы переходят в состояние постоянного высокого тонуса, напряжения. Это сопровождается появлением постоянной тупой боли внизу живота. Усиливается гипоксия плода и возможна внутриутробная смерть.

Лечебная тактика

При дискоординированных родах необходимо контролировать частоту сердечных сокращений плода во время родов и оценивать состояние миометрия с помощью кардиографии. Если симптомы гипоксии ухудшаются, клинический протокол требует кесарева сечения. Практически во всех остальных случаях родоразрешение может быть консервативным. Исключениями, требующими немедленного хирургического вмешательства, являются: недоношенность, возраст пациентки старше 35 лет, мертворождение в анамнезе, длительное бесплодие, тяжелые соматические заболевания, миома матки, загрудинное положение, крупный плод.

Тактика в первый период работы:

• Регионарная анестезия, чаще всего эпидуральная;
• В случае тетании могут применяться бета-адреномиметики и ингаляционная анестезия;
• При невозможности применения регионарной анестезии регулярно назначают спазмолитики (баралгин), седативные средства и анальгетики (промедол).

Эпидуральная анестезия облегчит вашу боль и заставит вас чувствовать себя спокойнее. В результате снижается секреция «медиаторов стресса» — катехоламинов, что ускоряет течение родов. Анестезия также снижает гипоксию плода. Следовательно, это первый и самый важный метод лечения несоблюдения режима родов.

Также могут использоваться физиотерапевтические методы, такие как электроанальгезия.

Когда шейка матки достигает зрелости, показана амниотомия — искусственное вскрытие внешней оболочки плода — для обеспечения эффективных родов.

Если все эти меры неэффективны, показано кесарево сечение. Запрещено назначение средств, повышающих сократимость матки и стимулирующих родовую деятельность (окситоцин).

Второй период родов сопровождается схватками. Эпидуральная анестезия продолжается, чтобы уменьшить болезненность спазмов. Для ускорения появления головки проводится анестезия области промежности (анальгезия промежности), при необходимости делается разрез промежности — эпизиотомия.

Тактика лечения также зависит от степени тяжести, то есть интенсивности дискоординации работы.

На первом этапе медицинский психолог разговаривает с пациенткой, успокаивает ее и подтверждает ее уверенность в том, что роды проходят успешно. Рекомендуется электроанальгезия или иглоукалывание, нормализующие процессы раздражения симпатической и парасимпатической нервной систем. Каждые 3 часа даем обезболивающие, антигистаминные и спазмолитические средства. После того, как шейка матки «созреет», проводится амниотомия и предотвращается гипоксия плода.

В спастической фазе и при значительной утомляемости пациенту дают сон в течение 3-4 часов путем введения ГОМК или других анестетиков. Затем вводятся обезболивающие и спазмолитики внутривенно и выполняется амниотомия.

Если развилась фаза столбняка и операция не может быть проведена, к лечению добавляются токолитические препараты, расслабляющие матку и фармакологический сон. В крайнем случае применяется извлечение (удаление плода) с помощью вакуумного аппарата или акушерских щипцов. Если плод погибает, проводится операция по его уничтожению, а полость матки осматривается вручную с отделением плаценты.

Профилактика

Чтобы предотвратить серьезные осложнения, такие как несоблюдение правил родоразрешения, рекомендуются следующие профилактические меры:

1. Своевременное медицинское обследование девочек и молодых женщин на предмет выявления инфантильности и других аномалий органов репродуктивной системы.
2. Полная психологическая и физическая подготовка беременной к родам.
3. Определение группы высокого риска, в которую входят пациенты старше 35 лет, женщины с такими заболеваниями, как инфантилизм, многоплодная беременность, многоплодная беременность, узкий таз, материнский диабет и ожирение, деформированная матка.
4. Беременные из этой группы госпитализируются на 38 неделе.

При стационарном лечении таким пациентам показаны:

• прием препаратов, улучшающих обмен веществ в организме (витаминов);
• мониторинг сердечного ритма плода;
• Определение размера головки плода и тазового кольца матери;
• Препараты простагландина для предотвращения дискоординации врожденных сил;
• сеансы иглоукалывания или электроанальгезии.