Доброкачественные и злокачественные опухоли матки – их признаки, диагностика и лечение

Тело матки состоит из толстого слоя мышц (миометрия), выстланного изнутри эндометрием. Наружная часть матки покрыта перитонеальной оболочкой, которая образует связки, удерживающие орган в малом тазу. Матка хорошо снабжена кровью и имеет разветвленную сеть лимфатических сосудов и нервных окончаний.

Опухоли матки — распространенная гинекологическая патология. Чтобы своевременно диагностировать и лечить, необходимо регулярное посещение гинеколога.

Классификация

В зависимости от характеристик клеток и опухоли в целом выделяют следующие основные типы опухолей матки:

• мягкий;
• злокачественный.

Эти опухоли возникают из клетки-предшественницы, которая по какой-то причине приобрела способность бесконтрольно делиться. В результате этого размножения образуется множество клеточных элементов, которые генетически идентичны предшественнику и также постоянно делятся. Помимо высокой скорости образования новых клеток, опухоль характеризуется отложенной гибелью старых клеток, поэтому объем образования продолжает увеличиваться.

Доброкачественные новообразования растут медленно, не проникают глубоко в окружающие ткани, не отравляют организм и не дают метастазов. Злокачественные обладают противоположными свойствами: быстрым ростом, склонностью к прорастанию.

Какие бывают опухоли в матке в зависимости от их происхождения:

• Мезенхимальный, образованный из соединительнотканного субстрата органа (фиброма, саркома);
• Мышечные, происходящие из клеток миометрия (миома, миосаркома);
• Эпителиальный, вырастающий из поверхностного слоя матки (рак эндометрия).

Отдельно рассматриваются образования, возникшие в результате патологии беременности (хориокарцинома).

Классификация опухолей зависит от того, доброкачественные они или нет.

Миома матки

Наиболее частое образование тела матки — лейомиома. Это подслизистый, интрамуральный и субсерозный, расположенный под внешней оболочкой органа. Для определения лечебной тактики врачи используют клиническую классификацию:

• Миома малого, среднего или большого размера;
• много узелков;
• множественные с доминирующим узлом среднего размера;
• подслизистая основа;
• на ножке.

Рак матки

Рак — наиболее частое злокачественное новообразование матки. В зависимости от клеточного строения различают несколько типов гистологических новообразований:

— аденокарцинома;

— чистоклеточная аденокарцинома;

— Опухоли, которые, в свою очередь, делятся на:

• плоскоклеточный;
• плоская железистая клетка;
• слизистый;
• сырая;
• недифференцированный.

Определяется микроскопическая структура опухоли, в том числе чтобы подобрать эффективную химиотерапию.

Есть высокодифференцированные, умеренно дифференцированные и малодифференцированные раки. Чем менее дифференцированы клетки, тем хуже прогноз заболевания. Низкодифференцированные клетки имеют более высокую скорость деления и способность метастазировать, это состояние обозначается как G3 (дифференцировка 3 степени).

Опухоли классифицируют согласно системе TNM и классификации FIGO. Чем выше число после соответствующей буквы, тем тяжелее заболевание.

Таким образом, Т1 означает, что опухоль поражает только тело матки, а не распространяется на шейку матки (соответственно Т2). На стадии T3 раковые клетки атакуют яичник или влагалище, а на стадии T4 раковые клетки атакуют прямую кишку или мочевой пузырь. N1 означает поражение близлежащих лимфатических узлов (тазовых и около брюшной аорты). M1 относится к отдаленным метастазам.

Злокачественная мезенхимальная опухоль

Опухоль стромы матки, или саркома, возникает не из самих эпителиальных клеток, как рак, а из соединительнотканной основы эндометрия или мезенхимы. При высокой степени дифференцировки течение болезни относительно легкое. Чем больше незрелость клеток очага, тем быстрее нарастает рост и тем хуже прогноз.

Основной симптом опухоли неспецифический — это кровянистые выделения. Если образование больших размеров, возможно защемление соседних органов.

Диагностические процедуры аналогичны процедурам при миоме и раке матки. Лечение включает лучевую терапию, удаление матки и придатков. Высокодифференцированные опухоли чувствительны к гормонам.

Трофобластическая болезнь

Довольно редкое и малоизученное заболевание, возникшее в результате осложнения беременности, — это трофобластическая опухоль матки (хорионэпителиома и бычья). Он развивается из остатков плаценты и вырабатывает хорионический гонадотропин.

Ведущий симптом болезни — кровотечение. Это может произойти через несколько месяцев после родов. Диагноз ставится на основании гистологического исследования биопсии матки. Лечение все еще обсуждается. В частности, не всегда однозначны показания к удалению матки.

Особенность этой массы — высокая чувствительность к химиотерапии. Эти препараты в большинстве случаев помогают добиться полного выздоровления.

Этиология

Окончательные причины опухолей матки пока не ясны.

Этиология миоматозного узла

Наиболее вероятный механизм развития миомы — повреждение клеток зрелого органа в результате воспалительных процессов, травм во время аборта или операции, а также гормональных нарушений. Некоторые ученые считают, что патология клеток-предшественников может возникать уже в эмбриональном периоде под воздействием различных вредных факторов, влияющих на организм будущего ребенка.

Предполагается, что доброкачественное новообразование матки возникает в результате скопления измененных клеток миометрия, в которых изменяется генетическая структура. Эти нарушения развиваются в результате повторяющихся менструальных циклов. Под влиянием менструации, эндометриоза, воспаления или травмы патологические клетки начинают размножаться. Таким образом, состояние беременности снижает вероятность развития миомы.

Изначально миоматозный узелок разрастается под действием женских половых гормонов. В дальнейшем он сам становится источником этих веществ, и его рост не зависит от циклических колебаний гормонального фона у женщин.

Механизм развития рака эндометрия

Рак эндометрия возникает на фоне изменений гормональной регуляции, вызванных заболеваниями гипоталамо-гипофизарной системы и яичников или их функциональными нарушениями. Колебания уровня гормонов в этом случае — ненормальные. Под их влиянием клетки эндометрия постепенно перерождаются в предраковые состояния — гиперплазию.

Предраковое состояние с большой вероятностью может перерасти в злокачественную опухоль. Причина трансформации гиперпластических процессов в опухолевые неизвестна.

Злокачественные новообразования чаще встречаются в следующих ситуациях:

• нарушения обмена веществ (ожирение, сахарный диабет);
• Бесплодие, ановуляция, повышенная секреция эстрогенов яичниками;
• Опухоли яичников с гормональной активностью;
• наследственная предрасположенность;
• Отсутствие беременности, родов или полового акта;
• Позднее начало и прекращение менструации;
• Прием тамоксифена (лекарства, назначаемого от рака груди).

Гормонозависимые опухоли матки встречаются у 70% женщин. Они развиваются на фоне нарушения менструального цикла, бесплодия и других гормональных изменений. Течение таких опухолей более благоприятное. Однако они могут сопровождаться образованием множественных опухолей в кишечнике, яичниках и молочных железах.

Гормонально-независимые новообразования возникают на основе атрофии эндометрия и характеризуются отсутствием метаболических нарушений, быстрым ростом и склонностью к метастазированию. Их ход менее благоприятен.

Мнение. Многие ученые связывают происхождение рака матки с генетическими нарушениями.

Клиническая картина

Симптомы доброкачественного образования

Доброкачественное новообразование матки протекает бессимптомно более чем у половины пациенток. В других случаях, особенно при больших или множественных узелках, женщин беспокоят:

• тяжелые, часто болезненные месячные;
• Бесплодие, выкидыши;
• Сужение мочевого пузыря или кишечника при частом мочеиспускании или запорах;
• стойкие боли внизу живота;
• резкая боль при завороте ствола опухоли;
• Головокружение, слабость, бледность кожи, ломкость волос — симптомы железодефицитной анемии с хронической кровопотерей.

Возможные симптомы доброкачественной опухоли матки (миомы) при беременности:

• преждевременные роды;
• аномалии плода, задержка развития плода;
• кровотечение после родов.

Маленькие узлы во время беременности обычно перестают расти, а крупные узлы часто увеличиваются в размерах, но не более чем на четверть своего первоначального размера. У некоторых пациентов (примерно 10-12%) диаметр опухоли уменьшается.

Клиника онкопатологии

Ранний рак матки протекает бессимптомно. Далее следует маточное кровотечение, выделения из влагалища и боль.

Молодые женщины, страдающие кровотечением, часто жалуются на бесплодие. По этой причине для лечения дисфункции гипофиза, гипоталамуса или яичников иногда требовалось много времени. Гинеколог должен знать о возможности рака у таких пациентов и о времени для их последующего наблюдения. Если кровотечение начинается в период постменопаузы, то есть после того, как менструация прекратилась с возрастом, это частый симптом рака эндометрия.

У пожилых женщин есть еще один классический симптом рака матки — обильные водянистые выделения из влагалища.

Боль в животе и пояснице возникает на поздних стадиях заболевания. Они часто связаны с метастазами опухоли или метастазами в соседние органы. За это время могут появиться выделения и жар, поскольку опухоль распадается.

Метастазы рака обычно распространяются в тазовые лимфатические узлы через лимфатические сосуды. При попадании в кровоток раковые клетки распространяются по всему телу. Отдаленные метастазы возникают в толстом кишечнике, легких, костях и печени. Соответствующие симптомы:

• боль в животе, боль в костях;
• кашель, одышка, боли в спине;
• боль в правом подреберье;
• кожная желтуха;
• выраженная слабость, истощение;
• переломы костей;
• увеличение размера живота из-за скопления жидкости в брюшной полости (асцит).

Диагностика

При подозрении на опухоль матки проводится общий и гинекологический осмотр. Для диагностики анемии рекомендуется анализ крови. В случае опухолевых заболеваний скорость оседания может увеличиваться.

Распознавание миомы

Диагностика доброкачественных опухолей матки основана в первую очередь на данных ультразвукового исследования (УЗИ). Применяется трансвагинальный метод с введением головки во влагалище. Узлы часто удаляются хирургическим путем с использованием современных методов, сохраняющих орган. Поэтому врачу важно знать количество узлов, их размер и расположение.

Гидросонография — метод ультразвукового исследования с наполнением маточной жидкостью. С его помощью отлично диагностируется подслизистая миома, оценивается толщина стенки матки и состояние эндометрия. Гидросонография выявляет симптомы опухоли матки в 100% случаев.

Если планируется эмболизация маточной артерии (ЭМА), необходимо заранее знать особенности кровоснабжения узлов. Для этого проводится допплерография.

Этот метод диагностики позволяет визуализировать маточные сосуды, оценить скорость кровотока в них. Полученные данные позволяют отличить доброкачественные опухоли с пониженным кровотоком от очагов злокачественных опухолей — сарком, для которых характерно интенсивное кровоснабжение.

Перед выполнением EMA всегда рекомендуется проводить ангиографию. Это рентгенологическое исследование сосудов малого таза, которое проводится с использованием контрастного вещества. Контраст вводится внутривенно и заполняет сосуды. Их внутренний контур становится хорошо виден на фото. Хаотичное расположение сосудов и небольшие скопления (лакуны) крови — признаки не миомы, а саркомы матки.

Подслизистый фиброз — показание к гистероскопии. Это обследование предполагает осмотр внутренней поверхности матки специальным инструментом — гистероскопом. Во время процедуры исследуются размер новообразования, его расположение и вид. Также оценивается возможность удаления такого узла через цервикальный канал с помощью эндоскопа.

МРТ проводится для уточнения расположения крупных узелков по отношению к мочевому пузырю и прямой кишке. Это обследование заключается в получении серии изображений — срезов полости малого таза. Осмотрев их, врач ставит точный диагноз. Чувствительность метода значительно возрастает при использовании контрастного вещества. Возможно выполнение компьютерной томографии, позволяющей получить трехмерное изображение органов малого таза.

Не утратила своего значения диагностическая лапароскопия, когда требуется дифференциальная диагностика опухолей стромы, яичников или забрюшинного пространства.

Во время этой процедуры через небольшие разрезы в брюшной полости врач вводит в брюшную полость пациента небольшие трубки, которые оснащены миниатюрными инструментами и видеокамерой. Маленькие щипцы можно использовать для биопсии подозрительных вспышек. Это помогает установить тип рака.

Диагностика рака эндометрия

Цитологическое исследование слизистой оболочки широко применяется в амбулаторной практике. Биопсия проводится специальным шприцем, цервикальный канал не расширен. При обширной опухоли аспирационная биопсия весьма чувствительна. При небольшом очаге можно получить отрицательный результат, если в аспирате нет патологических клеток. Ценность исследования снижается при сопутствующей гиперплазии или полипах эндометрия, поэтому рекомендуется провести манипуляцию несколько раз.

Самый важный симптом на УЗИ — это размер так называемого Mecho. Это расстояние между внутренними слоями эндометрия, то есть вдвое больше его толщины. Этот показатель меняется при патологии слизистой оболочки. Если Mecho больше 12 мм, назначают аспирационную биопсию и мазок Папаниколау. При толщине от 4 до 12 мм показаны гистероскопия и эндоскопическая биопсия. Если Mecho меньше 4 мм, указывается дальнейшее наблюдение.

Если опухоль обнаружена на УЗИ, врач описывает размер матки, ее контуры, структуру мышечной стенки, расположение опухоли, направление ее роста (в полость тела или наружу), а также оценивает глубина инвазии (проникновения) опухолевых клеток в мышечную ткань.

Цветное доплеровское картирование используется для более точного определения глубины вторжения. Этот тест позволяет увидеть интенсивный кровоток в сосудах опухоли.

Магнитно-резонансная томография рекомендуется для выявления поражения лимфатических узлов. Это более точный метод, чем УЗИ.

Основным методом диагностики рака матки является гистероскопия. Это помогает увидеть опухоль на поверхности слизистой оболочки и провести биопсию поражения. При раке матки обязательно проводится отдельное диагностическое выскабливание.

Как узнать, есть ли у пациента микроскопическая опухоль эндометрия? Для этого используется современный метод диагностики — флуоресцентное исследование. В организм женщины вводятся специальные вещества, избирательно связывающиеся с раковыми клетками. После рентгеновского облучения лазерным лучом врач видит на экране устройства светящееся флуоресцентное вещество, скопившееся в ядре опухоли. Этот метод очень информативен даже на ранних стадиях рака шейки матки.

Окончательный диагноз типа опухоли ставится на основании гистологического исследования. Для такого анализа используются результаты биопсии, полученные при гистероскопии и отдельном выскабливании.

Лечение

Терапия доброкачественных образований

Немедицинские взаимодействия, включая различные народные методы лечения, физиотерапию, лечебную гимнастику и другие подобные методы, бесполезны при опухолях эндометрия.

Фиброзная опухоль матки (миома) с диаметром узлов менее 3 см подлежит медикаментозному лечению. Используются комбинированные формы агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона. Эти препараты назначают один раз в 28 дней, всего 6 раз. При этом Мифепристон назначают два раза в неделю. Эта процедура проводится под контролем УЗИ один раз в 3 месяца.

После окончания курса у женщин в перименопаузе менструация обычно не возвращается. При лечении молодой пациентки после окончания терапии назначают оральные контрацептивы для восстановления менструации. Также для этой цели можно использовать гормоносодержащую внутриматочную спираль Мирена.

Доброкачественная опухоль матки может быть показанием к следующим операциям.

Гистерэктомия

Самый радикальный метод. Во время операции матка удаляется либо через небольшое лапароскопическое отверстие, либо через разрез в брюшной стенке (лапаротомия). Технически эта операция несложная, но рекомендуется только по строгим показаниям:

• Увеличение опухоли более 4 недель в год;
• Увеличение миомы в течение 14 недель;
• Увеличение миомы после прекращения менструации;
• некроз (гибель) узла;
• Сдавление мочевого пузыря или кишечника;
• неэффективность консервативного лечения анемии.

Около половины молодых женщин, которым удалили матку без придатков, в более позднем возрасте развивают гормональный дисбаланс. Это связано с ухудшением кровоснабжения яичников и нарушением связи между яичниками и маткой. Синдром после гистерэктомии требует заместительной гормональной терапии.

Миомэктомия

Консервативная операция миомэктомии сохраняет орган. Подслизистые узлы удаляются путем введения инструментов через цервикальный канал с помощью электрических или лазерных устройств. Эта операция противопоказана в следующих случаях:

• Поддержание размера лимфоузлов после лечения агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона;
• диаметр узла более 5 см;
• длина полости матки более 10 см;
• наличие не только подслизистых, но и внутримышечных узлов;
• аденомиоз;
• Рубец на матке после кесарева сечения;
• Пациенты, которые не беременны.

Если узел субэндокардиальный, его можно удалить лапароскопией. Однако во многих случаях полностью удалить опухоль во время лапароскопической процедуры невозможно. Поэтому лапароскопическое вмешательство противопоказано в следующих ситуациях:

• миома размером более 12 недель;
• многочисленные межмышечные узлы;
• расположение узла в шейке матки, особенно по задней стенке;
• Общее количество узлов — более 4.

Лечение у таких больных проводится исключительно лапаротомией. Разрез делается поперек нижней части живота в поперечном направлении. После удаления всех образований и тщательного ушивания миометрия рассасывающимися нитями накладывается косметический шов, который постепенно становится практически незаметным. Такие прочные швы безопасны при дальнейшей беременности.

EMA

Если консервативная миомэктомия противопоказана и женщина желает сохранить орган, проводится эмболизация маточных артерий. Это вмешательство уменьшает размеры матки и нормализует менструальный цикл. Через год объем матки и миоматозных узелков становится в 3 раза меньше, кровопотеря при менструации уменьшается в 4 раза.

Во время ЭМА сосуды, кровоснабжающие опухолевые узлы, закупориваются катетером, что приводит к их исчезновению. Узел может перейти в полость матки, откуда он удаляется естественным путем или с помощью гистероскопии. Иногда опухоль продвигается в толщу мышечной стенки, что тоже считается хорошим результатом.

Субтенториальные узлы после ЭМА лучше удаляются лапароскопией. Следовательно, EMA может быть самостоятельным лечением или предшествовать другим вмешательствам.

Еще один способ снизить интенсивность кровотока в маточной артерии — эндоскопическая окклюзия, то есть сужение сосудов, кровоснабжающих миому, при лапароскопии. Эта процедура чаще всего используется перед миомэктомией по поводу подфасциальных узелков.

Другие методы

В современных клиниках используются и другие методы удаления очага опухоли, например, прижигание узла высокочастотным ультразвуком (FUS-абляция) или криоабляция.

Лечение раковых опухолей

Лечение рака матки (рака эндометрия) включает сочетание хирургического вмешательства, химиотерапии и лучевой терапии. Чем агрессивнее протекает заболевание, тем больше следует применять лечебных средств.

При раке эндометрия удаляются матка, придатки и тазовые лимфатические узлы. Если это невозможно из-за сопутствующих заболеваний, опухоль удаляется изнутри матки с помощью эндоскопических методов (абляция эндометрия). Органосохраняющее лечение должно проводиться только в специализированных онкологических отделениях. После процедуры требуются регулярные проверки, чтобы выявить рецидив заболевания.

Полезная информация. Рак матки очень хорошо поддается лучевой терапии. Лучевая терапия в сочетании с другими методами может проводиться на любой стадии опухоли.

Химиотерапевтические препараты назначаются только в сочетании с хирургическим вмешательством и / или лучевой терапией. Также применяется гормональная терапия. Первые два месяца пациент получает препараты прогестерона. Затем выполняется биопсия и оценивается степень чувствительности опухоли к гормонам и их влияние на патологический участок. Если эффект хороший, прием гормонов продолжают в течение года. После этого можно вылечить начальные стадии рака. Это подтверждается второй биопсией.

На втором этапе гормональной терапии назначаются средства для восстановления овуляции и менструации — эстроген-гестагенные препараты. Этот курс длится полгода. После этого для каждой женщины разрабатывается индивидуальная программа реабилитации, направленная на восстановление самостоятельной функции яичников.

Если нет признаков рецидива, пациента следует обследовать три раза в год в течение первых 12 месяцев и два раза в год после завершения лечения. С третьего года после комбинированного лечения достаточно посещать онколога 1 раз в 12 месяцев. Помимо гинекологических манипуляций, в мониторинг входит ежегодное рентгенологическое исследование легких.

Прогноз и профилактика

Доброкачественные опухоли, особенно миома, не опасны для жизни. Однако их осложнения (анемия с кровотечением, давление на окружающие органы) значительно ухудшают качество жизни. Миома может вызвать бесплодие и постоянные боли внизу живота.

Рак эндометрия у молодых женщин лучше ограничивается, чем у пациентов старше 70 лет. В возрасте до 50 лет раковые клетки чувствительны к гормонам, что увеличивает шансы на успешное гормональное лечение. Если опухоль не реагирует на гормональные препараты, прогноз для жизни хуже.

Выживаемость пациентов значительно снижается, если новообразование распространяется на лимфатические узлы и отдаленные органы (по системе TNM N1 и / или M1).

Первичная профилактика, то есть профилактика заболеваний, включает регулярные осмотры у гинеколога (даже в преклонном возрасте) и раннее лечение гинекологических заболеваний. Также невозможно предотвратить рецидив без постоянного врачебного наблюдения.

В случае опухолей матки пациентам дают следующие простые рекомендации:

• избегать перегрева (горячие ванны, сауна);
• Нельзя загорать и пользоваться солярием;
• Лечебная физкультура, в том числе с использованием бытовой техники, разрешена только после консультации с врачом;
• в рационе придерживаться диеты с достаточным количеством белковой и растительной пищи;
• Контролируйте свой вес, артериальное давление и уровень сахара в крови;
• Избегайте беспорядочных половых связей и абортов.

После лечения и восстановления яичников и матки можно забеременеть и родить здорового ребенка.