Какие симптомы говорят о нестабильной стенокардии и как лечить заболевание?

В этой статье вы узнаете о нестабильной стенокардии, ее причинах, симптомах, первых признаках, лечении и прогнозе.

Нестабильная стенокардия — это обострение ишемической болезни сердца с риском некроза миокарда и внезапной смерти.

Общие сведения

Согласно последним рекомендациям, эта патология вместе с мелко и крупноочаговым инфарктом миокарда подпадает под понятие острого коронарного синдрома и представляет серьезную угрозу для жизни и здоровья пациента. В 25% случаев заболевание заканчивается некрозом миокарда, из них в 80% — в течение первых семи дней от начала обострения. Смертность составляет примерно 15%, причем самый высокий уровень смертности наблюдается у людей с массовой смертью от кардиомиоцитов, поражающих всю стенку сердца.

Причины

Стенокардия становится нестабильной, когда фиброзная бляшка разрывается в коронарной артерии, образуя сгусток, который препятствует нормальному притоку крови к сердечной мышце. Зубной налет может разрушиться в результате воспаления, избыточных жировых отложений, нарушений гемодинамики или дефицита коллагена.

Основная причина нестабильной стенокардии — сердечная недостаточность. Это происходит, когда на стенках артерий накапливаются жировые отложения. Кровеносные сосуды сужаются, сердце перестает получать достаточно кислорода, что приводит к болезненным симптомам, таким как ишемия.

К другим причинам, которые могут вызвать патологию, относятся:

• Разрыв капилляра с последующим кровоизлиянием в бляшки;
• Повышенная способность тромбоцитов слипаться;
• выброс в кровь серотонина или другого вазоактивного агента, что вызывает резкое сужение просвета коронарных сосудов;
• снижение антикоагулянтных свойств эндотелиальных клеток.

Также существует ряд факторов, которые могут спровоцировать появление данной патологии: повышенный холестерин, сахарный диабет, гипертония, генетическая предрасположенность, избыточный вес, курение, малоподвижный образ жизни.

Патогенез

Основные патогенетические механизмы дестабилизации стенокардии связаны с образованием агрегатов тромбоцитов. Развитию тромбоза коронарных артерий предшествует повреждение стенки сосуда атеросклеротическими бляшками и их разрыв. Чаще встречаются липидные бляшки с большим, подвижным, растущим ядром, занимающим более половины объема, и тонкой оболочкой из соединительной ткани. Такой налет обычно содержит большое количество лимфоцитов и макрофагов, которые могут быстро вызвать воспалительную реакцию.

Разрыву благоприятствуют критическая масса атеросклеротической бляшки, окисление ее содержимого, повышенное артериальное давление и физические нагрузки. Затем начинается процесс тромбоза с активации факторов свертывания крови. Образовавшийся агрегат состоит из фибрина, эритроцитов и лейкоцитов и обычно имеет длину около 1 см. Нестабильная стенокардия также может развиваться на фоне коронарного спазма, вызванного дисфункцией эндотелия и повышенной чувствительностью к вазоконстрикторам.

Классификация

В практической медицине часто используется классификация, согласно которой патология делится на три класса в зависимости от скорости развития болевого синдрома: дебютный (1 степень), развившийся в течение месяца (2 степень) и за последние 48 часов ( 3-й степени). Однако эта номенклатура не учитывает этиологические и клинические особенности заболевания. Соответственно, среди практикующих кардиологов принято делить нестабильную стенокардию на следующие формы:

• Первые симптомы. Эпизод боли за грудиной появляется впервые или после длительного (до нескольких лет) бессимптомного периода. Больные обычно испытывают боли на фоне активных физических нагрузок, наблюдается тенденция к увеличению частоты и интенсивности приступов.
• Прогрессивный. У пациента отмечалось значительное увеличение частоты приступов (включая боль в покое), продолжительности и потребности в нитратах за последние 30 дней. Обычно он может назвать точную дату появления негативных изменений. Эта патология часто связана с аритмией сердца и снижением функции левого желудочка.
• Спонтанно. Стенокардия с одиночными приступами, не зависящими от физической нагрузки, продолжительностью более 15 минут. Нитроглицерин недостаточно эффективен, ЭКГ показывает симптомы ишемии, но некроза нет.
• Вариант (железа Принцметала). Болевой синдром возникает в покое, имеет высокую интенсивность и длится более 10 минут. Характерным признаком этой формы является наличие боли в сердце в одно и то же время суток, наличие выраженного подъема сегмента ST на кардиограмме. В межприступный период заболевание никак себя не проявляет, и больной может без последствий выполнять любую физическую работу.
• Постинфаркт. Начало, частота и тяжесть приступов через 1-10 дней после сердечного приступа. Этот вариант заболевания опасен возможностью увеличения зоны некроза и значительного ухудшения состояния левого желудочка.

Также они делятся в зависимости от возраста и степени тяжести:

• 1 степень. Заболевание началось менее двух месяцев назад, тяжелое, быстро прогрессирует, проявляется в состоянии покоя.
• II этап. Это относится к подострой фазе заболевания, когда впервые появляются симптомы, и боль может сохраняться более двух дней.
• 3 степень. Боли возникают в течение последних 2 дней.

Он делится на три класса в зависимости от пусковых факторов и клинической картины:

• 1 степень. Болевой синдром появляется сначала при большом усилии, затем при небольшом усилии. Количество атак со временем увеличивается. Первый приступ не ранее чем через 2 месяца. Пациент сохраняет спокойствие и может не иметь приступа в течение 2 месяцев.
• 2 степень. Постоянные боли в покое. О первом приступе не сообщалось более 2 месяцев назад.
• 3 степень. Включает стенокардию покоя в течение предыдущих двух дней.

Это заболевание делится на три группы в зависимости от причин его образования:

• Группа А — судороги возникают из-за заболеваний, не связанных с сердцем — тиреотоксикоз, гипоксия, анемия, острая инфекция.
• Группа В — стенокардия развивается на фоне других проблем с сердцем.
• Группа C — развитие заболевания связано с перенесенным инфарктом миокарда.

Классификация Ризика учитывает особенности боли в груди и изменения ЭКГ.

Класс	Недвижимость
Я	Ухудшение стенокардии без изменений ЭКГ
IB	Ухудшение стенокардии с изменением ЭКГ
II	Новое начало стенокардии
III	Новоявленная стенокардия покоя
IV	Длительная стенокардия покоя с изменениями ЭКГ

Оценка риска при нестабильной стенокардии

Эта классификация учитывает клиническую картину и изменения ЭКГ. Обследование ЭКГ при поступлении позволяет оценить риск развития нестабильной стенокардии. Отклонение сегмента ST (депрессия или временное повышение) не менее 0,5 мм или предшествующая блокада левой ножки пучка Гиса указывает на повышенный риск смерти в течение одного года. Отрицательные зубцы T не имеют самостоятельного прогностического значения.

Высокий риск	Средний риск	Низкий риск
Один или несколько из следующих символов	Несоответствие с высоким риском и одно или несколько из следующих	Высокий и средний риск не соблюден
Более продолжительная (> 20 минут) стенокардия Стойкая (> 20 мин) стенокардия	Расширенный (> Длительно (> 20 мин), но стенокардия уже прошла.	Увеличение частоты или тяжести стенокардии
Отек легких, возможно, вызванный ишемией миокарда.	Стенокардия покоя (> Через 20 мин или снято в покое или после сублингвального введения нитроглицерина)	Снижение физических нагрузок, вызывающих стенокардию
Стенокардия покоя с подъемом или депрессией сегмента ST>. 1 мм	Ночные приступы стенокардии	Новое начало стенокардии (от 2 недель до 2 месяцев)
Стенокардия с влажным хрипом, третьим тоном или шумом или усилением митральной регургитации	Стенокардия с преходящими изменениями зубца T.	Нет новых изменений ЭКГ или нормальной ЭКГ
Гипотоническая стенокардия	Тяжелая ангина впервые за 2 недели
Повышенные маркеры некроза миокарда	Аномальный зубец Q или депрессия ST в нескольких отведениях в состоянии покоя
Старше 65

Шкала риска TIMI

TIMI основан на TIMI IIB и ESSENCE. Учитывает возраст, клиническую картину, изменения ЭКГ и повышенный уровень маркеров некроза миокарда. Высокий показатель TIMI означает высокий риск смерти, инфаркта миокарда и рецидивирующей ишемии, требующей реваскуляризации.

Подсчет баллов (каждый фактор риска добавляет один балл, максимум до 7 баллов)
Возраст> 65 лет
Наличие трех и более факторов риска атеросклероза.
Ранее диагностированный стеноз коронарной артерии более 50% диаметра
ЭКГ подъем или депрессия сегмента ST при поступлении
Два или более приступа стенокардии за последние 24 часа
Прием аспирина за последние 7 дней
Повышенные маркеры некроза миокарда
Результат	Риск смерти или инфаркта миокарда в ближайшие 2 недели,%.
0-1	4,7
2	8,3
3	13,2
4	19,9
5	26,2
6-7	40,9

Первые признаки нестабильной стенокардии, ощущения

Симптомы возникают, когда просвет артерии заблокирован на 70% и более. Сильно ограничено кровоснабжение и нарушена гемодинамика. Атаку сложно спутать с другими процессами.

Симптомы нестабильной стенокардии в основном неврологические и сердечно-сосудистые:

• Сильная боль в груди слева. Он излучается в плечо, лопатку, спину или нижнюю часть позвоночника. Продолжительность соответствует продолжительности эпизода. Это контролируется обезболивающими.
• Одышка. На фоне физических нагрузок. И если патологический процесс продолжается давно, даже в полном покое.
• Диспептические явления. Изжога, тошнота, рвота, боли в животе. Возникают как следствие.

Нестабильную стенокардию в редких случаях можно спутать с язвенной болезнью или другими гастроэнтерологическими процессами. Эпизод длится 10-30 минут или чуть дольше. Он проходит сам по себе, если нет сердечного приступа.

Осложнения

Из-за прогрессирующего течения нестабильная стенокардия часто вызывает осложнения. Основные побочные эффекты — инфаркт миокарда и повышенный риск внезапной сердечной смерти. Могут возникать сердечные аритмии, такие как аномальная тахикардия, брадикардия, экстрасистолии и блокада пульса. Если этот процесс продолжается, напрямую поражается сердечная мышца, что приводит к хронической сердечной недостаточности в обеих системах. В тяжелых случаях наступает отек легких и смерть.

Диагностика

Диагноз нестабильной стенокардии ставится прежде всего на основании клинической картины. Первоначальный диагноз может быть подтвержден или опровергнут дополнительными исследованиями: ЭКГ, маркеры некроза миокарда, ЭхоКГ, коронарография. У пациентов с низким риском осложнений неинвазивное тестирование обычно ограничено. Некоторые рекомендуют раннюю коронарную ангиографию всем пациентам независимо от риска, и преимущества этого подхода обсуждаются ниже. В любом случае это показано при высоком риске осложнений.

При нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без подъема сегмента ST часто наблюдаются депрессия на ЭКГ или преходящее повышение и инверсия сегмента ST. Однако примерно у 20% пациентов с повышенными маркерами некроза миокарда изменений на ЭКГ не наблюдается. Правильная запись ЭКГ не исключает СН у пациентов с болью в груди.

ЭКГ с физической нагрузкой

Стресс-тест — самый популярный неинвазивный метод документирования стенокардии, выполняемый на моторизованной беговой дорожке или велоэргометре. Требуется непрерывная запись как минимум двух отведений.

С некоторой осторожностью следует относиться к стресс-тестам, потому что (согласно международным данным) на 1000 стресс-тестов приходится один инфаркт миокарда или внезапная смерть.

Противопоказаниями к обследованию являются стойкие ангинозные боли при легких физических нагрузках и стеноз аорты.

При отсутствии клинических симптомов тестирование с физической нагрузкой показано в основном лицам из группы высокого риска (обычно семейный анамнез первичной гиперлипопротеинемии или ИБС) или тем, чья профессия (пилоты и т. д.) Подвергает их особому риску.

Стандартным критерием положительного результата стресс-теста является горизонтальная или наклонная депрессия сегмента ST более чем на 1 мм (0,1 мВ) от изоэлектрической линии в течение 0,08 секунды после точки J.

Дополнительная информация предоставляется по длительности изменений ЭКГ, частоте сердечных сокращений и артериальному давлению во время обследования, продолжительности физических нагрузок и наличию других сопутствующих симптомов.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда

В 75-90% случаев информативен. Этот метод оценивает адекватность поглощения радионуклидов по отношению к уровню / объему кровотока во время введения. Область пониженного поглощения отражает нарушение перфузии этой области сердечной мышцы (по сравнению с другими областями). Если радионуклид вводится во время физической нагрузки или во время расширения коронарных артерий, вызванного дипиридамолом или аденозином, дефект контрастности на сцинтиграмме указывает на область ишемии и гипоперфузии.

Через некоторое время кровоток может вернуться в норму, а «временный» дефект имеет тенденцию «заполняться», указывая на то, что ишемия обратима. Перфузионная сцинтиграфия миокарда показана в следующих случаях:

• ЭКГ покоя затрудняет интерпретацию «стрессовой» ЭКГ: при наличии изменений сегмента ST, пониженном напряжении на ЭКГ и т. Д .;
• Необходимо подтверждение положительных результатов «стрессовой» ЭКГ у пациентов без клинических проявлений (безболезненная ишемия);
• Ишемический участок следует локализовать;
• отличить ишемию от инфаркта миокарда;
• следует оценить результаты реваскуляризационного лечения — хирургическое вмешательство или агниопластика;
• прогноз людей с подтвержденной ИБС трудно оценить.

Радионуклидная ангиография

Метод позволяет визуализировать левый желудочек, оценить его фракцию выброса / выброса и подвижность стенки. Посттренировочные аномалии подтверждают наличие ишемии, вызванной стрессом; аномальная ангиография в покое обычно указывает на инфаркт миокарда. У здоровых людей фракция выброса увеличивается или остается неизменной во время упражнений, тогда как при ИБС она снижается в аналогичных условиях.

«Радионуклидная ангиография под нагрузкой имеет примерно такую ​​же чувствительность, что и сцинтиграфия; первичное показание такое же.

ЭКГ-мониторинг в амбулаторных условиях

Он в первую очередь предназначен для документирования безболезненной ишемии у людей с ИБС.

Коронарная ангиография

Селективная коронарная ангиография имеет ключевое значение в диагностике ишемической болезни сердца. Коронарная ангиография в настоящее время проводится с низкой летальностью (до 0,1%).

Коронарная ангиография необходима следующим категориям пациентов:

• пациенты, которым назначена реваскуляризация по поводу стабильной стенокардии, которые не отвечают на стандартное фармакологическое лечение;
• с нестабильной стенокардией, постинфарктной стенокардией или высоким риском, связанным с другими — неинвазивными — методами и, следовательно, требующими реваскуляризации;
• при стенозе или недостаточности аорты при стенокардии для определения характера ангинозных болей (порок сердца или ИБС);
• прохождение реваскуляризации и повторение симптомов для определения места обходного трансплантата или собственной коронарной артерии;
• страдающие застойной сердечной недостаточностью и планирующие хирургическое устранение ее причины: аневризма левого желудочка, митральная регургитация и т. д .;
• внезапная смерть или симптомы опасной для жизни аритмии, при которой ХСН может быть корректируемым аспектом;
• если причина боли в груди не была установлена ​​неинвазивными методами или диагностирована кардиомиопатия.

Коронарная ангиография позволяет визуализировать степень и расположение сужения ветвей коронарных артерий. Стеноз более 50% диаметра артерии считается клинически значимым, хотя большинство стриктур, связанных с клиническими эпизодами ишемии, простираются до более чем 70% диаметра сосуда. Этот метод также используется для определения характера и местоположения непроходимости, подлежащей хирургическому лечению или чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике.

Ангиография левого желудочка

Ангиография левого желудочка обычно выполняется параллельно с коронарной ангиографией. Локальная функция левого желудочка и общая функция левого желудочка очевидны, задокументирована митральная регургитация. Функция левого желудочка является решающим прогностическим критерием реконструктивной хирургии.

Лабораторная диагностика

При нестабильной стенокардии возможен лейкоцитоз (не более 10-109 / л). Уровень активности специфических сердечных ферментов (CPK, MB-CPK, LDH, ACT) не изменяется или превышает верхнюю границу физиологического диапазона не более чем на 50%. Лабораторным маркером поражения миокарда у пациентов с нестабильной стенокардией является тропонин Т, повышение концентрации которого обычно регистрируется в течение следующих 48 часов после последнего приступа или при наличии изменений в конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, особенно в динамике сегмента ST.

Повышение концентрации тропонина Т у пациентов с нестабильной стенокардией эквивалентно прогнозу с обнаружением желудочковых изменений в итоговой записи ЭКГ. При отсутствии динамики ЭКГ повышение концентрации тропонина Т считается независимым предиктором неблагоприятного исхода.

Особенности терапии

Первоначальная добольничная помощь требует четкого алгоритма:

• Вызов бригады врачей.
• Измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС).
• Сядьте пациента. Подложите подушку под спину. Можно использовать одеяло или одежду. Эта поза обеспечит адекватное кровоснабжение сердечных структур, предотвращая развитие сердечного приступа.
• Дайте прописанное лекарство. Если пациент ранее обращался к кардиологу, вероятно, есть рекомендации по добольничному уходу. Когда ангина возникает впервые, препараты не следует применять самостоятельно, реакция организма неизвестна, и это может только усугубить ситуацию. Смерть — наиболее вероятный результат самовосстановления при нападении.
• Откройте окно или ставни, чтобы в комнату попал свежий воздух. Кислород необходим для облегчения наиболее опасных последствий нестабильной стенокардии: гипоксии и нарушений гемодинамики.
• Повторно измерьте артериальное давление, рассчитайте систолическое давление, оцените частоту сердечных сокращений.
• В случае потери сознания повернуть голову в сторону, развязать язык, попытаться оживить больного нашатырным спиртом (раствором аммиака).

Действия должны быть предприняты быстро, но первичная медико-санитарная помощь не может заменить квалифицированную стационарную реабилитацию.

Терапевтическое лечение

Основной целью лечения нестабильной грудной клетки зубчатого колеса, чтобы предотвратить развитие обширного, фокусного инфаркта миокарда. У всех пациентов с нестабильной грудной взгляд должен быть принят в отделение интенсивной терапии. При необходимости, используется кислородная терапия. Рекомендуется, чтобы поддерживать систолическое кровяное давление при 100 — 120 мм ртутного столба. (За исключением людей с ранее существующей артериальной гипертензии) и частоты сердечных сокращений ниже 60 в минуту.

Следующие группы препаратов используются для лечения NS:

Нитраты. В условиях нестабильных нитратов грудная клетка шестерня являются анти-проводниковых препаратами первого выступа. Суб-говорящий или трансдермальный нитроглицерин введение указывается. Параллельно с этим, внутривенное введение нитратов и гепарина подается.

Антикоагулянты, противосудорожные агрегирующие. Аспирин назначают, и если симптомы сохраняются более 24 часов или склонны к рецидиву, гепарин используется в течение по крайней мере двух дней. Раннее применение препарата снижает риск сердечного приступа. Использование аспирина в нестабильном дросселем груди связано с почти двукратное снижение смертности (внезапной смерти) и частоты сердечного приступа. Группа tienopyridine (клопидогрел, тиклопидин) усиливается эффект аспирина. Аспирин и клопидогрель является элементом двойной антитромбоцитарной терапии в резком коронарном синдроме и значительно улучшить прогноз.

Гепарин указывается в людей с высокой и средней группы риска. Для того, чтобы уменьшить вероятность осложнений, гепарин терапия должна проводиться под лабораторным контролем.

Solocol гепарины частиц — ферментативные или химические продукты обычного гепарина деполимеризации — считается перспективным классом в лечении нестабильной болезненной Dycznica.

Новый класс антитромбоцитарных препаратов — моноклональные антитела против рецепторов гликопротеина IIBETA / IIIα пластины — используются в качестве вспомогательного метода у пациентов с нестабильной грудной клеткой.

Бета-блокаторы в неустойчивом дросселе груди также считается основным лечение (при наличии противопоказаний!). Цель специальных бета-адреноблокаторов является снижение частоты сердечных сокращений до 60-70 в минуту.

Противопоказания к применению бета-адреноблокаторов: Продолжительность интервала PQ>.
0,24 секунды; Брадикардия с ЧСС 70%) Три CAI изменяется с пониженной функцией левого желудочка (фракция выброса менее 0,50);

Два изменения в коронарных артериях с итогом (>
Два изменения в коронарных артериях с итогом (> 90%) сужением уточненных междуэтажной артерии и нарушением функцией левого желудочка.

Ангиопластика

Операция проводится, если пациенты имеют:

• Недостаточная стабилизация на лекарства;
• рецидивирующий молочная железа / ишемия в покое или при низкой активности;
• Ишемия, что сопровождается симптомами застойной сердечной недостаточности, появления галопирующего ритма или тяжестей митральных проблем.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК)

Управления интром-польский воздушный шар может быть использован в случае неустойчивого имбиря груди, который не может быть обработан фармакологический. Это уменьшает потребность миокарда мышцы на кислород и увеличивает перфузионное давление в коронарных артериях, и, таким образом, иногда немедленно останавливает цепь и уступить дорогу ишемического изменения ЭКГ. Тем не менее, contrapulsion из интра-польского воздушного шара в этих пациентах следует использовать только в качестве переходного шага к реваскуляризации.

Прогноз и профилактика

Течение болезни зависит в значительной степени от тяжести заболевания. Более тяжелые патологические симптомы, тем больше риск различных осложнений, ухудшающих прогноз. Если, кроме того, сосуществующие заболевания указаны, например, артериальной гипертонии или диабета, это также плохо.

Исследования показали, что существуют следующие важные предикторы плохого прогноза у пациентов с нестабильной стенокардией:

• Низкая фракция выброса левого желудочка в анамнезе
• Гемодинамическая нестабильность
• Рецидив стенокардии, несмотря на интенсивное противоишемическое лечение
• Первичная или рецидивирующая митральная регургитация
• Стойкая желудочковая тахикардия

Раннее начало лечения часто улучшает прогноз, особенно если реваскуляризация коронарной артерии или катетеризация успешно выполнены.

Независимо от тяжести заболевания пациенту может потребоваться изменение образа жизни с долгосрочной целью, что также предотвратит повторные приступы нестабильной стенокардии. Основные рекомендации в этой области для улучшения здоровья сердца следующие:

• Здоровая диета
• Снижение стрессовых ситуаций
• Худейте, особенно если у вас избыточный вес.
• Бросьте курить, если вы к нему пристрастились.

Изменение образа жизни часто снижает риск стенокардии и сердечного приступа. При необходимости вы можете обсудить с врачом подходящие варианты упражнений, чтобы избежать гиподинии.