Пороки развития репродуктивных органов у женщин составляют до 4% всех анатомических врожденных дефектов. Они не опасны для жизни, но не допускают рождения ребенка. Чаще всего они выявляются в подростковом возрасте, когда начинается половое созревание, увеличивается грудь, начинают расти волосы в подмышечных впадинах и в области лобка, но менструации нет. Аномалии развития необходимо своевременно корректировать, чтобы обеспечить нормальное психологическое и социальное созревание женщины. Для восстановления влагалища часто используют тазовый перитонеальный кольпопоэз и несколько других методов, которые подбираются индивидуально.
В каких случаях нужен кольпопоэз
Пороки развития половых органов проявляются в разной степени. Они развиваются внутриутробно и зависят от срока беременности, в котором на эмбрион повлияли негативные факторы. Чем раньше это произойдет, тем серьезнее будет повреждение репродуктивной системы.
Самый простой вариант — атрезия девственной плевы. Девственная плева не формируется на фоне нормально развитой матки, шейки матки и влагалища. Иногда у девочки обнаруживаются только яичники, а остальные органы апластические. В этом случае кольпопоэз может быть проведен, если у пациента возникла потребность в построении интимных отношений.
Кольпопейоз возможен при полной аплазии влагалища и еще функционирующих репродуктивных органах. Еще один вариант порока развития — частичная аплазия влагалища, она может возникать только на определенном участке. Это состояние исправляется хирургическим путем.
При обследовании девочек с пороками развития репродуктивного органа часто обнаруживаются аномалии мочевыделительной системы. Связь эта обусловлена единым источником образования этих органов во внутриутробном периоде.
Время начала лечения зависит от ряда факторов:
- в сочетании с другими пороками развития;
- время обнаружения аномалии;
- нарушение полового созревания;
- есть ли нарушение менструального цикла.
У девочек 7-9 лет коррекция проводится редко. Анатомические аномалии чаще обнаруживаются в подростковом возрасте, поэтому эту процедуру откладывают до 17-19 лет.
Разновидности операций
Кольпопоэз — это пластическая операция по созданию стенок влагалища. Используемый материал — тазовая перитонеальная бляшка, сигмовидная кишка. Есть методика, называемая бескровным кольпопоэзом. Это метод немедикаментозного лечения, который постепенно увеличивает глубину влагалища.
Бескровный метод
Эта методика предполагает использование специального кольпоуплотнителя — жесткого протектора с крепежными болтами. Условием успешной манипуляции является наличие ямочки во влагалище и частичная его аплазия. Колповелонгатор смазывают кремом Овестин Эстроген или Гелем Контрактубекс и вводят во влагалище под наблюдением врача. Сама женщина регулирует степень сжатия устройства специальным винтом. Процедура занимает около 30 минут. Он выполняется ежедневно в течение 15-20 дней, сначала один раз в день, а затем два раза в день.
В большинстве случаев бескровный кольпопоэз позволяет восстановить эластичную эластичную ткань у женщин с маточно-вагинальной аплазией, длина канала обычно достигает 10 см. Положительной стороной бескровного кольпопоэза является его неинвазивность. Пациенту не обязательно начинать половой акт сразу после получения результата.
Сигмоидальный кольпопоэз
Такую пластическую операцию можно делать даже в детстве. После операции слизистая оболочка не закрывается, поэтому нет необходимости начинать половой акт.
Схематическое изображение этапов кольпопексии сигмовидной кишки (по Гиговскому)
Кольпопексия из сигмовидной кишки — сложная процедура, так как необходимо удалить брюшную полость. Сигмовидная кишка удаляется из операционной раны и трансформируется в стенки влагалища. В настоящее время этот вид пластической хирургии применяется редко из-за следующих негативных явлений:
- высокая степень травматизма;
- запах кала выходит из половых путей;
- выпадение слизистой влагалища во время секса;
- большое количество послеоперационных осложнений.
Иногда применяется лапароскопическая вагинопластика, сокращающая время самой операции и период восстановления.
Операция проводится двумя бригадами хирургов и состоит из двух этапов — промежностного и абдоминального, лапароскопического.
Сначала проводится подготовка сигмовидного сегмента, ревизия внутренних половых органов. При обнаружении хамоватой недоразвитой матки и труб их удаляют. Затем выбирают участок сигмовидной кишки, богатый кровеносными сосудами и с соответствующей длинной брыжейкой. Его выводят в подготовленный канал на месте будущего влагалища, чтобы не прерывалось кровоснабжение. После ушивания, перитонизации, фиксации канала антисептиками в него помещают тампон с вазелином на 24-48 часов.
Кольпопоэз из брюшины
Золотым стандартом вагинопластики является кольпопоэз из фрагмента брюшины малого таза. Выполняется с помощью лапароскопа. В операции задействованы две хирургические бригады. Первый использует лапароскоп для осмотра брюшной полости, исследуя матку, яичники, кишечник и брюшину. Необходимо оценить анатомическое строение органов, подвижность перитонеальной пластинки и возможность создания из нее стенок влагалища. После постановки диагноза лапароскопическое оборудование не снимается.
Кольпоз брюшины малого таза
Следующим шагом является рассечение ткани промежности ниже малых половых губ. Врач смотрит на положение уретры, ануса и задней границы половых губ. Канал формируется тупо, без скальпеля, мягко перемещая ткань между мочевым пузырем и прямой кишкой. Его необходимо проводить до появления брюшины малого таза. Для этого и предназначена лапароскопическая техника в полости малого таза. Освещает внутренние органы изнутри, создавая эффект «светящегося окна».
Врач мягкими щипцами захватывает освещенную брюшину, разрезает определенный участок и спускается в образовавшийся канал — будущее влагалище. Там простыня сшивается, образуя вход из тамбура.
Завершающий этап кольпопоэза — формирование купола влагалища. Для этого используется лапароскопическая техника, заключающаяся в наложении кистозного шва на брюшину мочевого пузыря.
У женщин с аномалиями матки часто возникают множественные вспышки эндометриоза. Это вызывает хроническую боль в области таза и поэтому устраняется одновременно с перитонеальным кольпопоэзом.
Кольпопексия дополняется удалением матки. Такая операция необходима, когда развитие тела матки неполное, рудиментарное. Беременность при недоразвитии репродуктивных органов наступить не может, и женщина на протяжении всей жизни будет страдать от болевого синдрома, связанного с нарушением отторжения эндометрия, множественными очагами аденомиоза.
Пластика скользящим лоскутом
При неполной аплазии, функционирующей матке у девочек в подростковом возрасте развивается гематокольпоз. Скопление менструальной крови в матке сопровождается болевым синдромом и часто неадекватным лечением острого аппендицита. Иногда также выполняются выпуклости влагалища, что позволяет оттекать собранной крови, но не решает проблему аплазии.
В этом случае можно выполнить вагинопластику с помощью скользящего лоскута, который использует лоскуты ткани, изолированной на вульве, в поперечном разрезе. Вторая часть лоскута формируется после опорожнения остаточного гематокольпоза во влагалище. Лоскуты соединяются по бокам влагалища и тщательно сшиваются, образуя стенки.
Для предотвращения спаек слизистой после кольпопоэза в половые пути вводят пропитанный вазелиновым маслом тампон. Его следует менять ежедневно, пока рана не заживет.
Правила подготовки
Решение о проведении кольпопоэза принимается только после тщательного обследования. Существуют различные аномалии строения половых органов, при которых хирургическое лечение не требуется. Дифференциальная диагностика необходима при:
- нарушения полового созревания (дисгенезия гонад, синдром феминизации яичек);
- аденомиоз;
- воспалительные заболевания придатков и матки;
- функциональная дисменорея.
- Ультразвуковое исследование органов малого таза;
- МРТ;
- гистероскопия;
- диагностическая лапароскопия.
В спорных случаях используются генетические исследования. У женщин с аплазией репродуктивной системы нет кариотипических аномалий; соответствует норме 46ХХ и половой хроматин тоже в норме. Внешние симптомы не позволяют усомниться в гендерной идентичности пациента.
Стандартные лабораторные тесты не являются надежными для диагностики аплазии, но перед операцией по кольпопоэзу их рекомендуют для оценки общего состояния, способности организма пережить анестезию и хирургическое вмешательство.
Возможные осложнения
При наличии должного опыта оперирующего врача осложнения во время операции возникают редко. Самая важная часть процедуры — создание перитонеального канала. Направление движения инструмента должно быть строго горизонтальным. Это позволяет избежать повреждения мочевого пузыря или прямой кишки. Травма приводит к образованию свища, через которое моча или кал вытекают из прямой кишки. Это осложнение лечит колоректальный хирург.
При проведении сигмовидного кольпопоэза методом лапаротомии возникают следующие серьезные последствия:
- опущение стенки влагалища;
- тазовый перитонит, перитонит;
- абсцессы;
- Кишечная непроходимость;
- рубцовая деформация преддверия влагалища.
Рубцевание тканей, повторное закрытие стенок половых органов происходит даже после кольпоза с брюшиной малого таза.
Современная методика кольпопексии сигмовидной кишки иногда приводит к некрозу трансплантата при выборе участка с недостаточным кровоснабжением. Инфекционные осложнения возникают из-за наличия на слизистой оболочке кишечной палочки, но они успешно лечатся курсом антибиотиков.
Восстановление после пластики
Реабилитация после кольпопоэза зависит от исходного состояния пациента. Если процедура проводилась бескровным методом, не обязательно сразу начинать половую жизнь, но рекомендуется повторить курсы кольпоелонгации, чтобы избежать закупорки слизистой у людей, долгое время не имевших полового партнера.
После перитонеального кольпопоэза каждые 2 дня во влагалище вводят тампоны с синтомицином для выздоровления. Крем или свечи с гормоном Овестин можно использовать для улучшения состояния эпителиальной мембраны и для заселения ее нормальной микрофлорой. Интимная жизнь может начаться через 3-4 недели. Если постоянного полового партнера нет, то два раза в неделю вводят фантом или кольпоилонгатор.
Девушкам, перенесшим операцию на функциональной матке в раннем возрасте, назначается дальнейший уход. Посещение гинеколога рекомендуется каждые 6 месяцев. После 18 лет достаточно один раз в год посещать врача.
Заместительная гормональная терапия не показана при аплазии влагалища. Рекомендуется после удаления гонад женщинам с синдромом феминизации яичек. Используются натуральные эстрогены. На фоне их употребления начинают проявляться вторичные половые симптомы, характерные для женского фенотипа. Таблетки принимают 20-дневным циклом с 10-дневным перерывом.
Родителям необходимо следить за дочерью в подростковом возрасте. Если подросток жалуется на периодические боли внизу живота из-за аменореи, необходима консультация детского гинеколога для исключения пороков развития или их выявления и своевременного начала лечения.
