Что такое некротический энтероколит?
Некротизирующий энтероколит, или сокращенно НЭК, представляет собой изнурительное заболевание, поражающее кишечник новорожденных. Это заболевание обычно возникает у недоношенных детей в возрасте до 37 недель и характеризуется тяжелым воспалением тонкой или толстой кишки, которое может привести к гибели тканей (некрозу).
НЭК встречается примерно у 1 из 1000 живорожденных. НЭК может возникать у недоношенных детей, но гораздо чаще встречается у очень недоношенных детей, особенно у детей с очень низкой массой тела при рождении — заболеваемость колеблется от 3% у детей с массой тела при рождении от 1251 до 1500 граммов (от 2 фунтов 12,13 унций до 3 фунтов). 91 унция) до 11% у новорожденных с массой тела менее 750 граммов (1 фунт 10,46 унции).
Некротизирующий энтерит обычно возникает, когда новорожденному несколько недель и его кормят энтерально. Вначале грудные дети жалуются на рвоту, вздутие живота, кровавый стул, длительные паузы в дыхании, снижение активности. Это может привести к некрозу и перфорации кишечника.
Лечение включает прекращение энтерального питания (подача питательной пищи непосредственно в желудок), введение антибиотиков широкого спектра действия и поддерживающую терапию. Хирургическое вмешательство показано при появлении симптомов перфорации и некроза кишечника. Это тяжелое заболевание желудочно-кишечного тракта связано со значительной заболеваемостью (осложнениями, связанными с заболеванием) и смертностью. Несмотря на лечение, примерно 15% младенцев, у которых развивается НЭК, умирают, а некоторые выжившие страдают от множественных осложнений, таких как синдром короткой кишки, задержка роста и длительные нарушения развития нервной системы.
Точный механизм заболевания, хотя и не полностью изучен, считается многофакторным и связан с преждевременным развитием кишечника, аномальной колонизацией кишечных микроорганизмов и воспалением кишечника. НЭК остается ведущей причиной заболеваемости и смертности в реанимации новорожденных, несмотря на значительные успехи в уходе за недоношенными детьми.
Признаки и симптомы
Начало НЭК обычно происходит в течение первых нескольких недель после рождения, когда начинают сосать грудь, а возраст начала НЭК обратно пропорционален гестационному возрасту при рождении. На ранних стадиях у новорожденных могут проявляться признаки пищевой непереносимости, такие как рвота, повышенное количество желудочного аспирата, желчного (зеленого) желудочного аспирата или уменьшение кишечного шума со вздутием живота и болью в животе.
В стуле может появиться крупнозернистая или скрытая кровь, что указывает на повреждение слизистой оболочки. Многие из этих симптомов неспецифичны и могут быть связаны с другими заболеваниями. Прогрессирование некротизирующего энтероколита приводит к системным симптомам, таким как сонливость, длительные паузы в дыхании, называемые апноэ, нестабильность температуры и нарушение перфузии (прокачка жидкости через орган или ткань). В конечном итоге это может привести к дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистому коллапсу, что требует искусственного дыхания и применения вазопрессоров. Ощутимое образование и эритема (патологическое покраснение кожи, вызванное закупоркой капилляров, как при воспалении) на брюшной стенке указывают на более запущенный процесс.
Причины и факторы риска
После многих лет исследований и клинических наблюдений этиология и патогенез НЭК остаются неясными. Несколько ключевых факторов риска были последовательно идентифицированы как важные предшественники, инициирующие повреждение кишечника, ведущее к НЭК. К ним относятся недоношенность, искусственное вскармливание, аномальная микробная колонизация кишечника и ишемия (когда кровеносные сосуды в кишечнике сужаются или блокируются, что снижает кровоток).
Недоношенность остается основным фактором риска некротического энтерита. Незрелость кишечного эпителиального клеточного барьера и иммунной системы, по-видимому, вносят свой вклад в патогенез заболевания. До рождения плод имеет стерильную кишечную среду, а после рождения быстро заселяется бактериями. Нерегулярная колонизация с преобладанием грамотрицательных бактерий может привести к нарушению нормального эпителия кишечника, бактериальной транслокации и вызвать чрезмерную воспалительную реакцию. Характерными гистологическими признаками НЭК являются воспаление и коагуляционный некроз (картина отмирания тканей). Ишемия является еще одним важным патофизиологическим фактором в развитии некротизирующего энтероколита. Снижение снабжения клеток кишечника кислородом может привести к их повреждению и некрозу.
Затронутые группы населения
НЭК поражает от 5 до 10% недоношенных детей с массой тела менее 1500 г. Из выявленных факторов риска НЭК недоношенность и масса тела при рождении обратно связаны с риском развития НЭК. Недоношенные дети, у которых развивается НЭК, обычно имеют специфические факторы риска, такие как врожденный порок сердца, сепсис и низкое кровяное давление (гипотония).
Близкие по симптомам расстройства
Многие другие желудочно-кишечные заболевания могут напоминать некротизирующий энтероколит, поэтому при обследовании больного важно учитывать и лечить альтернативную этиологию. Сепсис может вызвать кишечную непроходимость, вздутие живота и непереносимость пищи. Спонтанная перфорация кишечника (СБК) также может возникать у недоношенных детей, особенно у тех, кто принимает индометацин или стероиды. ППС характеризуется изолированной перфорацией дистального отдела тонкой кишки.
Другие причины тяжелого метеоризма у новорожденных включают кишечную непроходимость вследствие болезни Гиршпрунга, атрезию тонкой кишки, мекониальную непроходимость и мальротацию. НЭК также можно спутать с аллергическим энтеритом, вторичным по отношению к аллергии на белок коровьего молока.
Диагностика
НЭК диагностируется клинически и рентгенологически. Как только появляется клиническое подозрение, в качестве предварительной оценки проводится рентген брюшной полости. Эту операцию повторяют серийно в зависимости от остроты и клинического течения заболевания с целью оценки его прогрессирования.
Характерными симптомами процесса НЭК на рентгенограммах органов брюшной полости являются пневматоз кишечника (воздух в стенке кишки), патологические стойкие дилатационные петли, утолщение стенки кишки, пневмоперитонеум и газ в воротной вене. Пневмоперитонеум, определяемый как свободный воздух в брюшной полости, является неотложным хирургическим состоянием, указывающим на перфорацию кишечника и обычно требующим вмешательства.
УЗИ брюшной полости также можно использовать для оценки наличия свободной жидкости в брюшной полости или образования абсцесса.
Дополнительные лабораторные тесты для оценки тяжести НЭК включают посев крови, тесты на коагуляцию и общий анализ крови с ручной дифференциацией для оценки бандемии, нейтропении, анемии и тромбоцитопении. Газы крови проверяют последовательно, чтобы оценить тяжесть ацидоза и необходимость респираторной поддержки или перенаправления жидкости.
Стандартные методы лечения
Лечение некротизирующего энтерита зависит от клинической стадии. При подозрении на НЭК I стадии начальное лечение заключается в отдыхе от кишечника и прекращении энтерального питания, декомпрессии желудка, заборе крови для посева и назначении антибиотиков широкого спектра действия. При прекращении перорального питания начинают внутривенное парентеральное питание. Необходим тщательный контроль при серийных осмотрах и рентгенограммах. Консультация хирурга проводится при подтверждении НЭК на II или III стадии. Поддерживающая терапия включает респираторную поддержку, инотропную (сердечную) поддержку, инфузионную терапию и коррекцию кислотно-основных нарушений. У пациентов с НЭК может развиться диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-состояние, препятствующее правильному свертыванию крови) из-за использования факторов свертывания крови, требующее переливания продуктов крови. Основным показанием к операции при НЭК являются перфорация или некроз кишечника. Другие показания включают клиническое ухудшение и тяжелое вздутие живота, приводящее к синдрому компартмента (дисфункция или недостаточность органов из-за заметного повышения давления в брюшной полости). В зависимости от клинической картины обычно используют два оперативных доступа: лапаротомию с резекцией (удалением) некротизированной кишки или первичное дренирование брюшины (процедура, предполагающая введение дренажа Пенроуза в кишечное пространство, содержащее кишку, желудок и печень).
Профилактика НЭК имеет наибольший потенциал для снижения неблагоприятных исходов, связанных с НЭК. В настоящее время ясно продемонстрировано, что грудное молоко защищает от НЭК по сравнению с грудным вскармливанием. Установление стандартного протокола кормления с объективными критериями отказа от пищи также снижает риск развития некротизирующего энтероколита. Пробиотики могут предотвратить НЭК путем восстановления микробиоты кишечника, но все еще необходимы дополнительные исследования оптимальной дозы и продолжительности лечения.
Прогноз
Современные методы лечения и операции улучшили прогноз у новорожденных с НЭК на первом году жизни. Около 70-80% таких детей выживают. Наиболее частым долгосрочным осложнением является стриктура тонкой кишки. Стеноз возникает у 10-36% детей первого года жизни, переживших первый эпизод некротизирующего энтероколита. Стриктуры обычно вызывают симптомы в течение нескольких недель или месяцев после эпизода некротизирующего энтероколита. В некоторых случаях необходимо хирургическое лечение стриктур.
