Первичный билиарный холангит: симптомы, лечение, прогноз

Что такое первичный билиарный холангит?

Первичный билиарный холангит (ПБЦ, ранее известный как первичный билиарный цирроз) — это хроническое (долгосрочное) прогрессирующее заболевание печени, которое в основном поражает женщин и обычно возникает в среднем возрасте. Около 25% пациентов с ПБЦ — женщины в возрасте до 40 лет, и около 10% пациентов — мужчины.

Первичный билиарный холангит вызывает воспаление и рубцевание мелких желчных протоков («гидравлическая» система печени, транспортирующая желчь — вещество, которое помогает переваривать жир). Когда ПБЦ очень тяжелый, это может привести к пожелтению кожи (желтухе), которое возникает, когда уровень билирубина поднимается выше 2–3 мг / дл или от 34 до 51 мкмоль / л.

Если ПБЦ не лечить или не полностью реагирует на лекарственную терапию, заболевание может привести к циррозу (рубцеванию всей печени), что может привести к печеночной недостаточности. ПБЦ делится на четыре стадии: от стадии 1 (ранняя стадия без значительного рубцевания печени) до стадии 4 (цирроз). Хотя точная причина ПБХ неизвестна, считается, что заболевание, вероятно, вызвано комбинацией таких факторов, как аутоиммунные (когда собственная иммунная система человека атакует его тело), ​​генетические факторы и факторы окружающей среды.

Признаки и симптомы

Наиболее частые симптомы первичного билиарного холангита:

• усталость;
• зуд и раздражение кожных покровов;
• желтуха.

Причина утомляемости при ПБЦ неизвестна и может быть очень изнурительной. К сожалению, не существует общепринятого лечения утомляемости при ПБЦ, хотя исследования лекарств, которые могут помочь в борьбе с утомляемостью, продолжаются. Поскольку утомляемость является очень распространенным явлением, важно исключить другие причины утомляемости. Утомляемость ПБЦ не связана с тяжестью заболевания печени. Пациенты могут иметь заболевание на ранней стадии, но все же испытывать сильную усталость, в то время как другие пациенты на поздней стадии могут вообще не испытывать усталости. Утомляемость также не связана со скоростью развития болезни.

Как и утомляемость, причина зуда при ПБЦ неизвестна и не всегда связана с тяжестью заболевания печени. Вероятно, что зуд и раздражение вызваны веществами в крови, а не кожей, в отличие от зуда, вызванного аллергией. К счастью, в отличие от усталости, есть много средств от зуда, которые подходят большинству людей (см. «Стандартные методы лечения» ниже).

Как упоминалось выше, желтуха возникает, когда ПБЦ очень тяжелый. Иногда желтуху можно вылечить с помощью PBX, но иногда пациентам с желтухой требуется трансплантация печени. Желтуха обычно возникает, когда печень настолько повреждена, что не может нормально функционировать.

Осложнения первичного билиарного холангита:

• Портальная гипертензия (асцит, варикозное расширение вен, печеночная энцефалопатия);
• нарушение всасывания жиров;
• жировые отложения;
• остеопороз / остеомаляция.

Портальная гипертензия обычно развивается после того, как у пациента развивается цирроз печени. Это может привести к скоплению жидкости в брюшной полости (асцит) или к образованию крупных вен (похожих на варикозное расширение вен) в пищеводе (структура, через которую пища попадает в пищевод). Это также может привести к проблемам с мозгом (из-за накопления токсинов, которые не выводятся печенью).

Нарушение всасывания жира возникает только при тяжелой форме АТС и очень редко. Если это произойдет, это вызовет диарею, жирный стул и потерю веса. Жировые отложения под кожей (ксантомы) более распространены, потому что у людей с ПБЦ в крови больше холестерина. Эти жировые отложения выглядят как желтые комочки под кожей, обычно под глазами или над суставами. Высокий уровень холестерина ПБЦ не связан с повышенным риском сердечного приступа, инсульта или других осложнений.

Остеопороз является наиболее частым осложнением ПБЦ, хотя встречается и у людей без ПБХ. Это вызывает истончение костей и лечится лекарствами от остеопороза.

Другие состояния чаще встречаются у пациентов с ПБЦ:

• Заболевание щитовидной железы;
• Синдром Шегрена: состояние, вызывающее сухость в глазах и во рту;
• глютеновая болезнь: заболевание, поражающее тонкий кишечник и вызывающее аллергию на глютен (белки в продуктах, содержащих пшеницу, рожь, отруби).

Причины и факторы риска

Точная причина первичного билиарного холангита неизвестна. Возможные иммунологические, аутоиммунные, генетические факторы и / или факторы окружающей среды исследуются как потенциальные причины.

Иммунные нарушения могут быть важным фактором развития ПБЦ. Иммунная система разделена на несколько компонентов, совместное действие которых отвечает за защиту от различных инфекций. Система Т-лимфоцитов (клеточный иммунный ответ) отвечает за борьбу с грибами, некоторыми вирусами и бактериями. Система B-клеток (гуморальный иммунный ответ) борется с инфекциями, вызванными другими вирусами и бактериями. Это достигается путем высвобождения иммунных факторов, называемых антителами (также известных как иммуноглобулины), в жидкую часть крови (сыворотку) и выделения организма (например, слюну). Люди с ПБЦ имеют неадекватное, пониженное количество циркулирующих Т-лимфоцитов, а также нарушение функции и регуляции Т-лимфоцитов (хелперных и супрессорных Т-лимфоцитов).

Аутоиммунная медицина также может способствовать возникновению ПБЦ. Аутоиммунные нарушения возникают, когда естественная защита организма от инвазивных микроорганизмов по ошибке атакует здоровые ткани. Например, антитела обычно убивают или покрывают «захватчиков» (таких как микроорганизмы, токсины и другие чужеродные вещества) напрямую, так что они легче разрушаются лейкоцитами. Белые кровяные тельца являются частью защитной системы организма и играют важную роль в защите от инфекции и борьбе с ней, когда она действительно возникает. Однако у некоторых пациентов антитела могут не формироваться должным образом против некоторых собственных тканей тела, вызывая аутоиммунные заболевания.

Около 95 процентов людей с ПБЦ вырабатывают антитела (так называемые «аутоантитела»), которые нацелены на определенные митохондрии в организме (митохондриальные аутоантигены, такие как комплекс пируватдегидрогеназы E2 [PDC-E2], комплекс дегидрогеназы 2-кислородной кислоты с разветвленной цепью E2 [BCOADC — E2]). Митохондрии находятся в сотнях клеток тела и составляют основу производства энергии. Они имеют свои собственные генетические инструкции (мтДНК) и расположены вне ядра (цитоплазмы). Роль антимитохондриальных антител в потенциальном появлении симптомов, связанных с PBX, до конца не изучена.

Кроме того, у некоторых людей с первичным билиарным холангитом специализированные лабораторные тесты жидкой части крови (сыворотки) показали наличие некоторых антител, которые обычно вырабатываются в ответ на определенные вирусы (например, ретровирусные антигены). Антигены — это такие вещества, как микроорганизмы, токсины или другие чужеродные вещества, которые могут запускать выработку специфических антител как часть иммунного ответа. Это говорит о том, что у людей с ПБЦ некоторые антитела могут ошибочно реагировать на один или несколько собственных белков организма, которые очень похожи на фрагменты белков некоторых инвазивных вирусов (т. е. Иммунная система не может различить «имитирующие» белки на поверхность некоторых вирусов из собственных белков организма). С другой стороны, такие результаты могут указывать на то, что PBX может быть вызван, по крайней мере частично, предшествующей бактериальной или вирусной инфекцией, как было показано при других аутоиммунных заболеваниях.

Поскольку в медицинской литературе описано много случаев семейного ПБХ, предполагается, что определенные генетические факторы могут играть роль в развитии ПБХ. Экологические или другие триггеры могут вызывать симптомы у людей, генетически предрасположенных к заболеванию.

Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить потенциальную роль, которую иммунологические, аутоиммунные, генетические, экологические и / или другие факторы могут играть в развитии ПБЦ.

Затронутые группы населения

Первичный билиарный холангит поражает в основном женщин, но в настоящее время все чаще диагностируется у мужчин. Заболевание обычно проявляется в среднем возрасте, первоначально поражая большинство людей в возрасте от 45 до 65 лет. Однако болезнь была диагностирована у женщин в возрасте 22 лет и женщин в возрасте 90 лет. Было подсчитано, что ПБЦ — одно из наиболее распространенных аутоиммунных заболеваний, которым страдает почти 1 из 1000 женщин старше 40 лет.

Связанные расстройства

Другие условия, при которых может потребоваться исключение, включают следующее:

— Первичный склерозирующий холангит (ПСХ).

Хотя названия PBC и PSC похожи, это совершенно разные заболевания, и их не следует путать друг с другом. В то время как ПБЦ влияет на мелкие протоки печени, ПСХ влияет на большие желчные протоки печени. Это приводит к сужению, воспалению и рубцеванию крупных желчных протоков, что может привести к закупорке желчных протоков с симптомами лихорадки, боли и желтухи. В отличие от ПБЦ, желтуха при ПСХ может возникать даже на ранних стадиях заболевания из-за непроходимости крупных желчных протоков. Поскольку пациенты с ПБЦ также имеют высокий уровень щелочной фосфатазы (печеночный тест, который показывает повреждение желчных протоков), его иногда можно спутать с ПБЦ. Если митохондриальные антитела не обнаружены у пациента с высоким уровнем щелочной фосфатазы, а биопсия не похожа на ПБХ, следует провести тест, называемый магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (MRCPG). Этот тест представляет собой специальный тип магнитно-резонансной томографии (МРТ), при котором тщательно исследуются желчные протоки, чтобы убедиться, что они в норме. Если желчные протоки выглядят ненормально на МРТ, ПСХ — это один из диагнозов, который следует рассмотреть.

ПСХ также может привести к образованию камней в желчных протоках (не только в желчном пузыре), что также может вызвать закупорку, ведущую к лихорадке, боли и желтухе. Иногда пациентам требуется специальное обследование, называемое эндоскопической ретроградной панкреатограммой (ERCPG), чтобы открыть суженные желчные протоки и / или удалить желчные камни из желчных протоков. Пациентам с ПБЦ могут также потребоваться антибиотики для лечения инфекции желчных протоков.

В отличие от ПБХ, в настоящее время нет известных методов лечения, которые могут задержать или остановить прогрессирование ПСХ. Тем не менее, урсодезоксихолевая кислота иногда назначается при ПСХ. Обратите внимание, что ПСХ и ПБЦ не могут возникать одновременно у одного и того же пациента.

— Аутоиммунный гепатит (АИГ).

Аутоиммунный гепатит — это тип аутоиммунного заболевания печени, которое иногда возникает у пациентов с ПБЦ или ПМСП. Заболевание обычно поражает ткани печени вокруг желчных протоков, а не сами желчные протоки. Для диагностики АИГ обычно требуется биопсия печени. Лекарства, используемые для лечения АИГ, — это те, которые помогают контролировать сверхактивную иммунную систему, такие как стероиды, азатиоприн, 6-меркаптопурин, микофенолят мофетил / натрия, такролимус или циклоспорин.

— Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ).

НАСГ — хроническое, медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся ожирением печени (ожирением печени), воспалением печени (гепатит) и / или аномальным образованием рубцовой ткани (фиброз печени), которое в некоторых случаях может привести к циррозу. Воспаление печени может напоминать воспаление, вызванное алкоголем. Симптомы заболевания могут включать боль в верхней части живота, увеличение печени (гепатомегалия) и / или аномально высокий уровень определенных ферментов печени. Хотя точная причина НАСГ не выяснена, заболевание часто возникает в сочетании с ожирением, диабетом и / или наличием аномально высокого уровня жира в плазме, жидкой части крови (гиперлипидемия). В некоторых случаях НАСГ также развивается из-за общего плохого состояния здоровья, недоедания и слабости, вызванной раком (раковая кахексия).

Диагностика

Диагностика ПБЦ требует наличия:

1. высокая щелочная фосфатаза (щелочная фосфатаза, анализ печени) вместе с
2. положительные антимитохондриальные антитела (+ АМА).

Если тест на АМА отрицательный, пациенту потребуется биопсия печени для подтверждения диагноза ПБЦ, так как многие заболевания могут вызывать высокий уровень ЩФ.

Стандартные методы лечения

Нет известных лекарств. Варианты лечения включают:

• Лекарства для уменьшения выраженности симптомов, особенно кожного зуда.
• Урсодезоксихолевая кислота для замедления прогрессирования поражения печени.
• Обетихолевая кислота — это новый препарат для лечения ПБХ, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) США в 2016 году для лечения первичного билиарного холангита. Это лекарство предназначено для пациентов, для которых урсодезоксихолевая кислота недостаточно эффективна. Его следует использовать с осторожностью у пациентов с запущенным заболеванием печени.
• Лечение осложнений.
• В конечном итоге трансплантация печени.

Не следует употреблять алкоголь. Следует прекратить прием препаратов, которые могут повредить печень.

Может помочь холестирамин, а также рифампицин, налтрексон (опиоид), сертралин или урсодезоксихолевая кислота в сочетании с ультрафиолетом.

Урсодезоксихолевая кислота, особенно если ее принимать до прогрессирования заболевания, уменьшает повреждение печени, продлевает жизнь и отсрочивает необходимость трансплантации печени. Обетихолевая кислота — это новый одобренный FDA препарат, который, как было показано, улучшает анализы крови, связанные с печенью, у многих пациентов с ПБХ, у которых одна только урсодезоксихолевая кислота не оказывает желаемого эффекта.

Добавки кальция и витамина D необходимы для предотвращения или замедления прогрессирования остеопороза. Упражнения с нагрузкой, бисфосфонатами или ралоксифеном также могут помочь предотвратить или замедлить остеопороз. Для коррекции авитаминоза могут потребоваться витаминные добавки с витаминами A, D, E и K. Витамины A, D и E можно принимать внутрь. Витамин К вводится в виде инъекций.

Если болезнь запущена, лучшим лечением является пересадка печени. Это может продлить жизнь. После трансплантации у некоторых пациентов может наблюдаться рецидив ПБЦ, но болезнь редко бывает тяжелой.

Прогноз

Первичный билиарный холангит обычно прогрессирует медленно, но скорость прогрессирования сильно различается. Симптомы могут отсутствовать в течение 2 лет и даже до 10-15 лет. Через 3-5 лет здоровье некоторых пациентов может значительно ухудшиться. Ожидаемая продолжительность жизни после появления симптомов составляет примерно 10 лет. Некоторые особенности говорят о том, что болезнь будет быстро прогрессировать:

• резкое ухудшение симптомов;
• пожилой возраст;
• скопление жидкости и другие симптомы цирроза печени;
• наличие аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит;
• некоторые функциональные пробы печени не соответствуют норме.

Если зуд утихнет, желтые комочки жира сморщиваются и развивается желтуха, смерть может наступить в течение нескольких месяцев.