Показания и противопоказания к пересадке поджелудочной железы, методики проведения операции

Первая трансплантация поджелудочной железы была проведена в 1891 г. Больному диабетом тяжелой степени, находящемуся в коме, в брюшную стенку вводили взвесь клеток донорской поджелудочной железы. Тридцать лет спустя был открыт инсулин.

В 1966 г. была проведена первая трансплантация: у больного с повышенным содержанием глюкозы в крови была предпринята попытка пересадки небольшого фрагмента донорской поджелудочной железы в подвздошную ямку. Трубку, по которой выделяется панкреатический сок, перевязывают. Был неблагоприятный результат: через 2 месяца произошло отторжение ткани, развился сепсис, больная умерла. Но за два месяца жизни у нее нормализовался сахар в крови и были получены положительные результаты для общего состояния здоровья. Эта операция и ее модификации используются до сих пор.

Можно ли пересадить поджелудочную железу?

Трансплантацию до сих пор проводят, несмотря на сложность операции. Во всем мире было проведено около 200 трансплантаций, и статистика показывает, что ежегодно трансплантируют около 1000 человек.

Это связано с техническими трудностями, дороговизной операции и чувствительностью железы, которую можно повредить даже прикоснувшись к ней пальцем. Более того, высока вероятность того, что реципиент будет выделять большое количество трипсина и самоуничтожит орган. Аналогичная ситуация может возникнуть у живого донора при удалении части органа: истечение ферментативных соков в результате хирургического повреждения приводит к развитию патологии в других органах брюшной полости и разрушению собственного реципиента. поджелудочная железа.

Показания к назначению операции больному

Целью операции было спасение пациентов с сахарным диабетом 1 типа.Первоначальной целью было достижение нормогликемии и освобождение пациента от ежечасных инъекций инсулина. Для этого дефектные или поврежденные β-клетки в островках Лангерганса необходимо заменить здоровыми. Однако вместо инъекций инсулина вам нужно будет постоянно принимать иммунодепрессанты, чтобы предотвратить отторжение чужеродного органа или его части.

Показаниями к трансплантации являются:

• Инсулинозависимый сахарный диабет у больных с начинающейся почечной недостаточностью, которым в скором времени потребуется гемодиализ или трансплантация почки (статистика показывает, что в 90% случаев трансплантацию железы и почки проводят одновременно);
• вторичный сахарный диабет, возникший в результате глубокого поражения ткани предстательной железы (рак, панкреатит, пигментный цирроз);
• развилась нечувствительность к инсулину (синдром Кушинга, акромегалия);
• необъяснимая гипогликемия;
• отсутствие эффекта от стандартного лечения.

В случае наличия показаний операция должна быть выполнена до развития необратимых осложнений, таких как:

• тяжелая ретинопатия и слепота;
• тяжелая невропатия;
• Нарушение микроциркуляции с некрозом тканей и серьезными сосудистыми заболеваниями.

Каждое вмешательство на поджелудочной железе сопряжено с техническими трудностями, несопоставимыми с трансплантацией печени или почки. Только очень строгие показания и отсутствие альтернативной медикаментозной терапии позволяют использовать столь радикальный метод.

Необходимость хирургической замены органа донорским возникает также в случаях тяжелого поражения тканей железы, в результате которого все ее функции значительно нарушены и не поддаются коррекции:

• опухоли (доброкачественные);
• гнойный процесс в животе, поражающий поджелудочную железу;
• массивная гибель клеток органа (хронический панкреатит с частыми обострениями, панкреонекроз).

В связи с техническими и организационными трудностями и большими финансовыми затратами трансплантация органов в этих случаях показана редко. Основным показанием является тяжелый сахарный диабет.

Противопоказания для трансплантации органа

Хирургическое вмешательство в основном необходимо у тяжелобольных пациентов, когда стандартное лечение диабета неэффективно и уже имеются осложнения. Итак, противопоказания к операции относительные:

• возраст старше 55 лет;
• наличие злокачественных опухолей в организме;
• История инфаркта миокарда или инсульта;
• сердечно-сосудистая патология, обусловленная значительными атеросклеротическими изменениями (осложненные формы ИБС, выраженный атеросклероз аорты и подвздошных сосудов, коронарные операции в прошлом);
• кардиомиопатия с низкой фракцией выброса;
• осложнения тяжелого диабета;
• активный туберкулез;
• Наркомания, алкоголизм, СПИД.

Трансплантация не рекомендуется при наличии злокачественной опухоли.

Диагностика перед назначением трансплантации

Если операция неизбежна, пациенту необходимо пройти тщательное обследование для исключения непредвиденных серьезных осложнений во время операции, а также в послеоперационном периоде.

Ряд обязательных функциональных тестов указан в операционных протоколах:

• ЭКГ;
• ЭКГ; R0 OGC (рентген грудной клетки);
• ЭКГ; R0 ОБГ (рентген органов грудной клетки); и ОБГ и АД (органы брюшной полости и забрюшинного пространства);
• Компьютерная томография.

К необходимым лабораторным исследованиям относятся:

• общеклинические и биохимические анализы, включая амилазу крови и мочи;
• анализы мочи для проверки функции почек;
• анализы на наличие вирусных гепатитов, ВИЧ, RW;
• определение группы крови и резус-фактора.

Выезды к специалистам организуются:

• эндокринолог;
• гастроэнтеролог;
• кардиолог;
• Нефролог и другие специалисты, которых хирурги сочтут подходящими.

В некоторых случаях вам может потребоваться последующее наблюдение, если ваш диабет тяжелый и нейропатический. В этой ситуации у диабетика может не возникать стенокардия, поэтому он не жалуется, и, несмотря на выраженную ишемическую болезнь сердца (ИБС), несмотря на выраженный атеросклероз и сердечную недостаточность. Для уточнения диагноза проводят следующие исследования:

• ЭХОКГ,
• сосудистая ангиография;
• Радиоизотопное исследование сердца.

Виды трансплантаций железы

Радикальное лечение может проводиться в различных объемах. В ходе операции пересаживают:

• Отдельные сегменты железы (хвост или тело);
• панкреатодуоденальный комплекс (вся железа вместе с непосредственно прилежащим к ней дуоденальным отделом)
• Вся железа и почка одновременно (90% случаев);
• поджелудочная железа после предыдущей трансплантации почки;
• культивирование донорских инсулин-продуцирующих β-клеток.

Объем оперативного вмешательства зависит от степени поражения органов, общего состояния больного и данных исследования. Решение остается за хирургом.

Операция является плановой, так как требует серьезной подготовки больного и проведения трансплантации.

Методика операции по пересадке

Донорский орган помещают в подвздошную ямку (туда же помещают почку) через срединный разрез по белой линии живота. Он получает артериальный кровоток от аорты реципиента через ее сосуды. Венозный отток осуществляется через систему воротной вены (наиболее физиологический путь) или нижнюю полую вену. Поджелудочная железа соединена со стенкой тонкой кишки или мочевого пузыря пациента бок о бок.

Панкреатический проток, по которому проходит панкреатический сок, содержащий пищеварительные ферменты, выделяется в просвет тонкой кишки или мочевого пузыря. В последнем случае это делается через манжету, сформированную из донорской двенадцатиперстной кишки, из которой была пересажена железа.

Продолжительность операции не менее 4 часов.

Если требуется одномоментная (одновременная) трансплантация СГ с почкой, предпочтительнее более физиологичный первый вариант — прикрепление к тонкой кишке. Это предотвращает развитие серьезных осложнений, возникающих при анастомозе мочевого пузыря. Вероятность отторжения поджелудочной железы многократно возрастает, если она имплантируется вместе с почкой. Это связано с тем, что почки чаще отторгаются, чем почки. Отторжение отдельно имплантированной поджелудочной железы трудно отследить.

Удаление пузырного протока (это делается либо при пересадке только поджелудочной железы — без почки, либо при пересадке железы после того, как почка уже была пересажена).

• Мониторинг уровня амилазы мочи как маркера повреждения и, таким образом, раннее выявление процесса отторжения трансплантата;
• снизить риск заражения.

Проведение канала предстательной железы в мочевой пузырь имеет множество недостатков:

• развитие ацидоза;
• гематурия;
• Возникновение инфекций;
• формирование сужения уретры (стриктуры).

Если пересаживается небольшой кусочек простаты, для оттока панкреатического сока используется неопрен — искусственный материал, который быстро затвердевает. Однако это не часто используется. Трубка обычно вводится в мочевой пузырь или кишечник, как и в случае трансплантации всей железы.

Когда трансплантация проходит успешно, отторжения донорского органа не происходит. Глюкоза нормализуется в первые дни и инсулин уже не нужен. В этом случае больного переводят на длительную иммуносупрессивную терапию. Схема лечения состоит из 3-х препаратов с универсальным механизмом действия.

Целью операции, помимо нормализации углеводного обмена, является предотвращение возникновения и прогрессирования угрожающих жизни осложнений:

• нефропатия;
• ретинопатия (профилактика слепоты);
• невропатия.

При достижении этой цели качество жизни после трансплантации значительно улучшается по сравнению с жизнью на гемодиализе.

Пересадка островков Лангерганса

Теоретически нормализовать гипергликемию можно пересадкой островков Лангерганса или введением их β-клеток, вырабатывающих инсулин. Практически — это сделать крайне сложно. Требуются следующие шаги:

• измельчить донорскую поджелудочную железу;
• добавить в полученную смесь клеток коллагеназу;
• отцентрифугировать обработанные клетки в специальной центрифуге;
• ввести полученную клеточную массу в воротную вену, селезенку или капсулу почки.

После всех подготовительных манипуляций из одной железы получается крайне малое количество живых клеток, недостаточное для проведения процедуры. Методика находится в стадии разработки, и активно изучаются другие варианты введения готовых донорских клеток. Например, предпринимаются попытки пересадки эмбриональной поджелудочной железы, но поджелудочная железа способна расти и выделять инсулин в течение короткого времени после трансплантации.

Искусственная ПЖ

Продолжаются исследования и разработки искусственных трансплантатов. Если они будут успешными, это решит проблему, поскольку этот метод имеет несколько преимуществ:

• не нужно зависеть от донора – трансплантацию можно провести в любое время, даже в экстренных случаях;
• Искусственный орган имитирует функцию естественного органа.

Это сложное устройство с датчиком, определяющим количество глюкозы в крови. Основной функцией искусственной поджелудочной железы является снабжение организма инсулином, поэтому основным показанием здесь является диабет.

Поджелудочная железа не может прожить более получаса без кислорода. Поэтому для сохранения органа живым в течение 3-6 часов используется холодовая консервация. Это затрудняет поиск донора. Чтобы избежать таких ситуаций, используются новые методики: например, трансплантируется только нефункциональная часть простаты, каудальная часть, а в протоки вставляются имплантаты. Такие операции успешны в 85% случаев.

Прогнозы после операции

Одноэтапная трансплантация поджелудочной железы и почки является наиболее физиологичным и относительно безопасным методом с лучшим прогнозом выживаемости. Стоимость этой процедуры намного выше других вариантов, она требует длительного периода подготовки и выполнения, а также требует высокой квалификации хирурга.

Операция по пересадке органов и ее исход напрямую зависят от нескольких факторов. Важно учитывать

• объем функций трансплантата во время операции;
• возраст и общее состояние здоровья донора на момент смерти
• совместимость тканей донора и реципиента по всем параметрам;
• стабильность гемодинамики больного.

Согласно современной статистике выживаемость после трансплантации от трупного донора составляет.

• два года — в 83% случаев;
• около 5 лет у 72%.

Также выполняются трансплантации от живых родственных доноров, но опыт на сегодняшний день ограничен. Хотя статистика в будущем более оптимистична:

• однолетняя выживаемость — 68%;
• 38% пациентов полностью выздоравливают в течение 10 лет.

Железа не может быть полностью пересажена от живого донора, так как орган непарный и человек не может жить без него.

При отторжении органа после операции прогноз неблагоприятный. В таких случаях остановить процесс очень сложно и больной может умереть в течение дней или недель. Следует отметить, что отторжение происходит очень редко.

В некоторых случаях пересаженный орган перестает работать через несколько лет, и в этом случае пациенту может потребоваться повторная терапия инсулином или может быть рассмотрен вопрос о второй трансплантации.

В каких странах проводятся операции по трансплантации поджелудочной железы?

В связи с высокой технической сложностью операции ее целесообразно выполнять в солидных клиниках с некоторым опытом и высококвалифицированными специалистами. Во многих странах есть крупные трансплантационные центры. Хорошо зарекомендовали себя:

• Россия;
• Беларусь;
• Казахстан;
• Германия;
• Израиль;
• Америка.

Сколько может стоить операция, зависит от цены не только самой операции, но и других составляющих:

• подготовка пациента к процедуре;
• реабилитационный период;
• Работа медицинского персонала, участвующего в операции, и уход за больным после нее.

Стоимость трансплантации колеблется от 275 500 до 289 500 долларов. Когда трансплантация выполняется вместе с почкой, стоимость увеличивается почти вдвое, примерно до 439 000 долларов.

Подбор органов и их распределение среди пациентов

Органы для трансплантации берут у недавно умерших пациентов в возрасте до 55 лет. Донором может стать даже трехлетний ребенок. У донора не должно быть в анамнезе непереносимости глюкозы, не должно быть алкоголизма в анамнезе, а причиной смерти должен быть инсульт (инсульт). Помимо этих требований, донор должен быть здоров на момент смерти и не иметь:

• воспаление поджелудочной железы;
• желудочные инфекции;
• травмы;
• атеросклероз брюшной аорты.

Поскольку поджелудочная железа является чрезвычайно чувствительным органом, ее удаляют для сохранения целостности вместе с печенью и селезенкой. Затем отделяют печень, а селезенку с железой и часть двенадцатиперстной кишки консервируют специальными растворами и помещают в низкотемпературный транспортный контейнер. RL может храниться не более 20 часов. В рамках подготовки к трансплантации проводится ряд тестов на гистосовместимость.

Если трансплантация проводится одновременно с почкой, органы должны быть от одного и того же донора.

Немногие пересадки сегментарной почки выполняются от живых людей, менее 1%. Однако их применение ограничено в связи с развитием тяжелых осложнений у донора:

• инфаркт селезенки;
• воспаление поджелудочной железы;
• диабетический абсцесс;
• подтекание панкреатического сока в результате удаления части простаты и образования кисты;
• вторичный диабет.

Если трансплантат функционирует хорошо и нет осложнений, качество и продолжительность жизни значительно улучшаются. Важно в реабилитационный период тщательно выполнять все рекомендации врача – от этого зависит не только самочувствие, но и жизнь.