Применение метода Мармара в хирургическом лечении варикоцеле

Операция Мармара сейчас считается золотым стандартом хирургического лечения варикоцеле. И в большинстве клиник Российской Федерации он стал основным выбором для хирургического лечения этого заболевания. Очевидно, что для ее реализации требуется специальное клиническое оборудование и специалист в области хирургической техники, что накладывает определенные ограничения на использование этой методики.

Показания

Операция по методу Мармара применяется у мужчин со сложным варикозным расширением вен — варикозным расширением вен в т.н. пучок (или дольчатое) сплетение семенного канатика яичка. Данная патология диагностируется в среднем у 15% мужчин, при этом частота встречаемости различна в разных возрастных группах. Чаще всего варикоцеле встречается у молодых мужчин в возрасте до 25 лет, и по некоторым данным заболеваемость среди них составляет почти 30%. Не исключено даже у дошкольников, хотя встречается редко (не более 0,12% случаев).

Но обнаружение варикоцеле не обязательно подразумевает определенную потребность в хирургическом лечении, и часто бывает тактика откладывания. И каждое вмешательство должно иметь определенные показания. В случае операции Marmara к ним относятся:

1. Возникновение болей в мошонке, связанных с варикоцеле, в том числе при мочеиспускании и половом акте.
2. Диагноз установлен у мужчины с первичным или вторичным бесплодием. При правильно выполненной манипуляции с минимальным повреждением ткани яичка в большинстве случаев качество спермы улучшается, что подтверждается спермограммой.
3. Подростковая форма заболевания, даже если варикозное расширение вен мошонки еще не доставляет дискомфорта молодому человеку. В этой ситуации операция является профилактикой дальнейшего бесплодия, так как варикоцеле может отрицательно повлиять на качество сперматогенеза.

В некоторых случаях операция проводится из эстетических соображений, чтобы устранить видимую асимметрию мошонки и видимые вздутия вен.

Противопоказания к операции

Противопоказания к лечению Мармара включают:

• Острый и подострый период инфекционных заболеваний, в том числе ОРЗ;
• декомпенсация сопутствующих соматических экстрагенитальных заболеваний пациента, наличие нестабильной стенокардии и другой значимой кардиологической патологии;
• Первые 6 месяцев после инфаркта или инсульта любого характера;
• клинически значимая патология системы свертывания крови, прием антикоагулянтов;
• поливалентная аллергия, период обострения поллиноза.

Многие противопоказания относительны. А с их выявлением вопрос о возможности и целесообразности операции решать индивидуально, часто требует врачебной комиссии. При наличии инфекционных заболеваний и декомпенсированной соматической патологии пациенту рекомендуется пройти курс лечения у специалиста. Операция возможна только после стабилизации состояния и устранения возбудителя инфекции (или стойкого угнетения его активности).

Подготовка

Подготовительный этап операции «Мармара» включает в себя обследование, не имеющее каких-либо существенных особенностей. Его цель — исключить серьезные инфекции и соматические заболевания, которые могут быть основанием для отмены или временной отсрочки практически любого хирургического вмешательства. Предполагается, что диагноз варикоцеле был подтвержден до принятия решения о необходимости операции, поэтому никаких действий для уточнения степени тяжести варикозного расширения не требуется.

В базовый план подготовительного экзамена входит:

• флюорография (CBC);
• Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитов и тромбоцитов;
• анализ мочи;
• определение времени свертывания крови, а в случае показаний к исследованию тромбопоэза в анамнезе также рекомендуется выполнить коагулограмму;
• анализ крови (глюкоза, билирубин и его фракции; иногда для исключения почечной недостаточности рекомендуются мочевина и креатинин)
• Тесты на гепатит В и С (кровь на HBsAg, анти-HCV);
• Кровь на сифилис;
• Анализ крови на ВИЧ;
• ЭКГ;
• спермограмма;
• Проконсультируйтесь с вашим терапевтом, чтобы определить, противопоказана ли операция.

В случае хронических или недавних соматоневрологических заболеваний также рекомендуется первичная консультация соответствующего специалиста. При необходимости специалист не только посоветует, возможна ли процедура, но и порекомендует поддерживающий план лечения в послеоперационный период.

Накануне рекомендуется принять душ и побрить лобок и промежность. Кроме того, желательно выдерживать 12-часовой период воздержания от еды и, по возможности, от воды. Это значительно снизит риск возникновения ряда осложнений после общей анестезии в экстренных случаях.

Где и кем проводится операция?

Госпитализация для процедуры Marmara обычно не требуется, и в большинстве случаев процедура проводится в однодневном стационаре. Однако при необходимости пациент может оставаться под наблюдением врача в течение 1-3 дней. Это может быть необходимо, если операция была связана с техническими трудностями, потребовалась общая анестезия или декомпенсация сопутствующих заболеваний у мужчины. Госпитализация также может быть рекомендована, если вмешательство проводится в детстве.

В случае варикоцеле операцию проводит хирург-уролог или репродуктолог. Кроме того, у врача должна быть справка, разрешающая ему выполнять микрохирургические процедуры. Ведь техника Мармара предполагает использование не только общехирургических навыков, но и специальных навыков.

Этапы проведения

Операция обычно не требует общей анестезии (анестезии). В большинстве случаев достаточно местной анестезии, а для уменьшения тревожности используется мягкая премедикация. Однако можно использовать спинальную анестезию, которая продлевает срок пребывания в больнице.

Все манипуляции по методу Мармара производятся через небольшой (обычно не более 2,5-3 см) разрез, который накладывается чуть ниже пахового кольца. Этот доступ обеспечивает минимальную травму. Он проводится там, где семенной канатик находится очень близко к коже, и даже у пациентов с ожирением в этой области очень мало подкожного жира. Кроме того, врачу не нужно искать пораженную вену в мягких тканях или в брюшной полости. Хирург может определить местонахождение главного сосуда, а затем ретроградно провести его к его более мелким варикозным притокам в придатке яичка.

Дальнейший ход операции состоит из нескольких ключевых моментов:

1. После разрезания кожи, волокон и подлежащей фасции ткани осторожно разрезают мини-ретракторами. Пережимают мелкие кровоточащие сосуды и дренируют рану.
2. Мышца, поднимающая яичко, отодвигается, и под нее вводится еще одна доза анестетика.
3. Обнаружение и извлечение семенного канатика с прикрепленными к нему сосудами, фиксация канатика на 2 держателях для предотвращения его перегиба и сужения. Это необходимо для предотвращения ишемии и последующих послеоперационных осложнений с гипоксией ткани яичка. С этого этапа необходимо использовать специальную оптическую систему с лупой, чтобы значительно повысить степень визуализации операционного поля и повысить точность выполняемых врачом манипуляций.
4. Изоляция вен, перевязка шелковой нитью и разрезание сосудов диаметром 2 мм и более.
5. Чтобы проверить целостность использованных лигатур, операционное поле промывают раствором папаверина гидрохлорида. Таким образом устраняется рефлекторное сужение сосудов, и место кровотечения становится видимым, если просвет сосуда не полностью перекрыт. Кроме того, использование папаверина позволяет избежать интраоперационной ишемии яичек.
6. Ищите оставшиеся необнаруженные корабли. Для этого, наряду с тщательным обследованием, проводится маневр Вальсальвы, при котором пациента просят слегка надавить и попытаться выдохнуть с закрытым ртом и зажатым носом. Это приводит к повышению внутрибрюшного давления и усилению кровенаполнения вен, что может вызвать «обнаружение» ранее разрушенного сосуда.
7. Контрольная ревизия операционного поля, послойное ушивание тканей рассасывающимся шовным материалом. Однако в некоторых случаях на кожу накладывают нерассасывающиеся швы, и пациента следует проинформировать об этом.

После процедуры надевается стерильная повязка. Пациент некоторое время находится под наблюдением врача, а затем в удовлетворительном состоянии и при отсутствии симптомов послеоперационного кровотечения может покинуть клинику.

Еще один метод хирургического лечения данной патологии в статье: «Лапароскопия при варикоцеле».

Послеоперационный период и восстановление

Пациенту выдается лист временной нетрудоспособности на срок до 10 дней. За это время происходит заживление тканей, уравновешивается венозное кровообращение в мошонке, и возможны ранние послеоперационные осложнения. В случае возникновения дискомфорта в этот период пациенту следует как можно скорее обратиться к врачу. Если во время операции были наложены нерассасывающиеся швы, их снимают на 7-10 день. До этого перевязки производились с обработкой прооперированной области — сначала в операционной, затем на самом пациенте.

Однако в первые 2 дня рекомендуемого ограничительного режима постоянного нахождения в постели не требуется. После этого пациент фактически возвращается к нормальной жизни. Однако в ранний период восстановления (в первые 2-3 недели) рекомендуется воздерживаться от всех форм близости, ограничивать физические нагрузки (особенно связанные с тяжелой атлетикой) и избегать ношения тесного синтетического белья. Иногда врач дополнительно рекомендует носить суспензию.

Полное восстановление после операции Мармара занимает до 6 месяцев, и сначала вы все еще можете ощущать остатки расширенных вен в мошонке. В это время рекомендуется воздержаться от всего, что способствует значительному повышению внутрибрюшного давления с усилением кровотока в венах малого таза. Поэтому рекомендуется избегать подъема тяжестей, не допускать запоров, своевременно лечить бронхолегочные заболевания при кашле, избегать горячих ванн, соляриев и ванн.

Реабилитация людей с высокой физической активностью также включает отказ от езды на велосипеде и бега на длинные дистанции. Спортсмены могут возобновить свои обычные тренировки для увеличения объема и интенсивности не ранее, чем через шесть месяцев после операции.

Хирургическое лечение варикоцеле у пациентов с бесплодием также оценивается через 6 месяцев.

Почему выбирают эту операцию при варикоцеле?

Микрохирургический метод Мармара — наименее травматичное и технически очень простое вмешательство. Если хирург имеет соответствующую квалификацию, процедура не вызывает осложнений и не вызывает рубцевания ткани яичка из-за травматических или ишемических поражений. Технически грамотная манипуляция не влияет на сами яички, в отличие от доступа через мошонку.

Кроме того, использование увеличительной оптической системы, практически прямой доступ к семенному канатику в области наружного пахового кольца, отсутствие необходимости входить в брюшную полость (как при эндоскопии и хирургии Иванисевича) значительно снижают травматичность процедура. Кроме того, нет необходимости в общем наркозе, что очень важно для пациентов с сопутствующей соматической патологией.

Операция Мармаро — это современный метод хирургического лечения варикоцеле с доказанной высокой эффективностью.Считается методикой «однодневной хирургии», позволяющей значительно сократить расходы на госпитализацию и время нетрудоспособности пациентов.