Синдром хронической тазовой боли у женщин

Хроническая тазовая боль — одна из распространенных проблем со здоровьем женщин, требующая огромных медицинских затрат. С ним связано в среднем 40% всех диагностических лапароскопий и 14% гистероскопий, выполняемых в гинекологических отделениях и клиниках.

В популяции женщин 18-50 лет этот синдром встречается, по разным данным, от 5 до 15%. Особенно возрастает его частота (до 20%) у женщин с различными воспалительными заболеваниями женской репродуктивной системы в анамнезе.

Определение понятия и этиопатогенез

Синдром хронической тазовой боли — это боль слабой природы в нижней части живота, таза и наружных половых органов, в промежности, в пояснично-крестцовой области, которая сохраняется или повторяется в течение как минимум 6 месяцев и не вызвана сексуальной активностью или менструальным циклом цикл.

Международная ассоциация, изучающая эту патологию, предполагает, что для постановки диагноза должны присутствовать шесть необходимых характеристик:

1. Продолжительность боли — полгода и более.
2. Несовместимость ощущений пациента (по интенсивности боли) с тяжестью и характером поражения органа или ткани.
3. Низкая эффективность применяемой терапии.
4. Наличие симптомов депрессии.
5. Признаки поведенческих расстройств.
6. Прогрессирование ограничения физических нагрузок.

Тазовая боль может быть вызвана многими причинами. Как правило, они имеют более или менее специфическую локализацию, особенно острую боль, и связаны с выраженными морфофункциональными изменениями некоторых органов.

Хроническая тазовая боль как болезненный синдром отличается своей неопределенностью и для большинства женщин становится более серьезной проблемой, чем простые физические страдания. Процессы адаптации организма к хроническому болевому синдрому приводят к нарушениям в личной сфере, ухудшению качества жизни и социальной дезориентации.

Есть много причин хронической боли. Некоторые из них:

• Патология внутренних половых органов (миома матки и злокачественные новообразования, эндометриоз, внутриматочная уретра, послеоперационные или поствоспалительные спайки, повреждение крестцово-маточных связок во время родов или абортов, аномальное развитие внутренних половых органов и т. д.)
• хронические воспалительные заболевания мочевыводящих путей, аномальное развитие мочевыводящих путей или почечная дистопия, мочекаменная болезнь и рак)
• патология системы хряща кости, опорно-двигательного аппарата и периферических нервов — остеохондроз и дисковые грыжи крестцового отдела позвоночника, корневой синдром, coccygodynia в результате чрезмерной подвижности или травмы копчика с повреждением нервных сплетений, невриномами, сплетение воспаления, артроз крестцово-подвздошных суставов или сустава — тазобедренное, туберкулезное поражение позвоночника или тазобедренного сустава, выпадение матки или прямой кишки из-за ослабления мышц и связок тазового дна; Все эти патологические состояния могут вызывать боли в задней части таза;
• заболевания восходящей или нисходящей ободочной кишки (хронический колит, дивертикулит, спайки брюшной полости, воспалительный язвенный колит, проктит)
• сосудистая патология — варикозное расширение вен малого таза, особенно перинатальное варикозное расширение вен, васкулит при системных заболеваниях соединительной ткани;
• эпилепсия, депрессия и другие психические расстройства.

Каждая из вышеперечисленных и многих других причин может быть фактором, за которым синдром хронической тазовой боли развивается как заболевание, в отличие от боли как симптома конкретного заболевания. В практике гинекологов с этой проблемой определить очень сложно. Врачи, хирурги, проктологи и психоневрологи играют важную роль в определении функциональной, а не органической причины боли, но в среднем 2% или более случаев имеют неустановленную причину.

Неправильно подобранное длительное консервативное лечение (курсы антибиотиков, монофазные контрацептивы, агонисты ГнРГ) при подозрении на патологию не только не дает должного эффекта, но приводит к кандидозу, развитию резистентных яичников или их преждевременному прекращению.

Неправильные хирургические методы в виде гистерэктомии с придатками, разрезов крестообразных связок, премакральной неврэктомии зачастую только ухудшают состояние женщины. Более того, все это часто способствует ее негативному отношению к лечению в целом и к медперсоналу в частности.

Патогенез формирования хронического процесса

Представления о патогенезе заболевания основаны на теории «функционального соматического синдрома», которая активно развивается в последние годы. Рассматриваемый синдром является одним из его проявлений и характеризуется следующими специфическими механизмами развития.

Мышцы тазового дна, функции которых заключаются в поддержке, сокращении и расслаблении, и органы таза имеют аналогичную иннервацию. Нервные клетки, которые контролируют и регулируют эти органы и мышцы, находятся в нижних сегментах спинного мозга и в стволе мозга.

Тазовая боль является результатом сочетания таких патологических процессов, как:

• Появление постоянного источника потока множества афферентных (поступающих в спинной мозг) патологических импульсов, что является следствием повышенной возбудимости соответствующих сегментов спинного мозга, особенно большое количество таких импульсов поступает в сегменты, отвечающие за регуляция мышечного тонуса, что приводит к его повышению;
• сниженный порог восприятия болевых раздражителей, в результате чего нормальные физиологические импульсы от органов и тканей воспринимаются как болевые импульсы
• Нарушения импульсной реакции (эфферентных) спинного мозга и ствола головного мозга на органы и мышцы малого таза, которые носят постоянный характер.

Приступы тазовой боли обычно неразрывно связаны и провоцируются чрезмерным физическим и нейропсихологическим стрессом. Механизм их образования при отсутствии (очень часто) явного патологического процесса в органах таков:

• изменения функционального состояния центральной нервной системы;
• Сегментарные вегетативные расстройства;
• замедление оттока венозной крови и лимфы и ухудшение микроциркуляции в матке и придатках, что приводит к отеку мышц матки, разрывам бляшек задней связки матки, образованию лимфатических «кист», экссудации серозной жидкости в пространство Дугласа.
• ишемия (нарушение питания) органов малого таза;
• гормональная нестабильность.

После исчезновения тазовой боли она может перейти в хроническую форму из-за низкой активности симпатических трактов из ядер спинного мозга, модулирующих сигнал боли в мозг. Немаловажную роль здесь играют патологические импульсы от больных органов малого таза.

Функционирование мышц в условиях длительного роста их тонуса вызывает нарушения оттока крови, ишемию тканей, нарушение обмена веществ в тканях с выделением гистамина, простагландинов, ацетилхолина и других медиаторов, ионов калия и водорода, образование биологически активные и не насыщенные кислородом продукты обмена, вызывающие болевые ощущения. В фасции и мышцах тазового дна есть триггерные точки (точки повышенной чувствительности).

Последние, в свою очередь, поддерживают или даже в большей степени усиливают рефлекторное сокращение мышц, которое уже направлено на защитное ограничение подвижности с целью уменьшения интенсивности боли, а сокращение мышцы-связки еще больше усиливает нарушения микроциркуляции и обмена веществ. Итак, последовательность связи «боль — сокращение мышц — пролонгация боли — поддержание сокращения мышц и т. д.» создает закрытое соединение.

Еще одно звено патогенеза — так называемое эффект качания. Он заключается в том, что дисбаланс действия высвобождаемых медиаторов на клетки сопровождается увеличением концентрации простагландинов, подавляющих выработку и биологическое действие прогестерона, который используется организмом для стимуляции синтеза и повышения концентрация последнего. Прогестерон, в свою очередь, подавляет выработку и деградацию простагландинов, что стимулирует их синтез, концентрацию и т. д. Следовательно, хроническая тазовая боль сопровождается эндокринными нарушениями, ведущими к гиперплазии эндометрия.

Помимо прямой боли, повышенное напряжение мышц и связок в течение длительного периода времени приводит к появлению или усилению уже существующих функциональных блокад в области крестцово-подвздошных суставов. Эти блокировки часто болезненны и углубляют порочный круг. Когда развивается синдром хронической тазовой боли, обычно очень трудно определить, какой фактор является первичным, а какой вторичным, но потенциал вызвать порочный круг существует в каждом из них.

Таким образом, многочисленные патогенетические связи образуют долгосрочный порочный круг, который превращает боль как симптом в боль как болезнь, то есть синдром хронической тазовой боли.

Симптомы тазовых болей у женщин

Основными диагностическими критериями являются:

1. Тупая, болезненная боль и дискомфорт внизу живота, в паховых складках, за лобковым сочленением, во влагалище, в крестцово-подвздошной области и в промежности. Они отличаются отсутствием четкой локализации и не связаны с заболеваниями брюшной полости и позвоночника.

    

   Боль обычно распространяется на ягодицы, бедренные суставы, внутреннюю и заднюю поверхности бедер, наружные гениталии и носит постоянный характер.

   Их интенсивность увеличивается при дефекации, мочеиспускании, динамическом напряжении, статическом напряжении, когда тело длительное время стоит или сидит, при переохлаждении, при возникновении или обострении заболеваний внутренних органов, при гинекологическом осмотре влагалища.

2. Болезненные менструации и предменструальный период, межменструальные кровотечения.
3. Четкие симптомы диспареунии, особенно во время интенсивного полового акта.
4. Нарушения сна, потеря трудоспособности и интереса к окружающим событиям, депрессивное настроение, ипохондрические и депрессивные состояния. В свою очередь, тревожно-депрессивные расстройства дополнительно усугубляют неадекватную реакцию на боль. Симптомы нервно-психических расстройств особенно выражены у пугливых, недоверчивых и легко возбудимых людей.

При физикальном обследовании выявлены неспецифические симптомы — обильные беловатые выделения, болезненность или гиперчувствительность верхнего подреберного нервного сплетения, слегка увеличенное, слегка отечное, «пастообразное» тело матки, цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, чрезмерная подвижность последнего.

При ультразвуковом исследовании выявлено варикозное расширение вен таза и измененные яичники с многочисленными мелкими кистами. Как правило, первую степень чистоты обнаруживают в мазке из влагалища, а аминотест, позволяющий диагностировать бактериальный вагиноз, всегда дает отрицательный результат.

Часто выявляются сопутствующие заболевания, такие как мелкие миоматозные узлы, мелкие очаги наружного эндометриоза, воспалительные процессы в маточных трубах и яичниках в стадии ремиссии.

Кроме того, у многих женщин этой категории часто наблюдаются тяжелые варианты вегетативно-сосудистой нестабильности, увеличенная щитовидная железа, заболевания желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих и мочевыводящих путей, воспаление геморроидальных вен и варикозное расширение вен нижних конечностей, повышенная тревожность и реактивная личность.

Количество симптомов и их выраженность зависят от стадии синдрома хронической тазовой боли:

Стадия I, органы

Для него характерны эпизодические ограниченные тазовые боли. Они могут сопровождаться нарушением функции соседних внутренних органов. При этом выраженность болевого синдрома соответствует степени нарушения местного кровообращения и венозного застоя. Влагалищные исследования или другие манипуляции во влагалище или на шейке матки неприятны для пациентки на этом этапе.

Стадия II, т.е. надорганизм

На этом этапе в патологический процесс вовлекаются верхнечелюстные и перивертебральные нервы, а также нервные сплетения, в результате чего боль иррадируется, а у значительного числа женщин переходит в эпигастральную область. Жалобы и ощущения пациентки при гинекологическом осмотре соответствуют результатам клинического осмотра и стадии развития тазового синдрома. Однако в этот период, особенно когда боль распространяется на верхнюю часть тела, врачи часто допускают многочисленные ошибки в диагностике и лечении.

III стадия или полисистемная

Это период окончательного развития синдрома хронической тазовой боли. Патологический процесс, в который вовлекаются различные участки путей проведения нервного импульса, обширен по площади и глубине, нарушается метаболизм тканей различных отделов органов, расположенных в малом тазу. Помимо нарушений тканевого обмена, менструальных и половых функций, наблюдаются также нарушения в работе кишечника и мочевыделительной системы.

Интенсивность боли значительно увеличивается. Их рост может быть спровоцирован любым, даже незначительным, раздражающим фактором и по любой причине. Клиническая картина настолько усложняется, что установить первопричину патологии только на основании жалоб пациентки, истории болезни и гинекологического осмотра невозможно.

Диагностика

Поскольку причины и патогенез синдрома многофакторны, разработка универсального алгоритма обследования таких пациентов довольно проблематична и в настоящее время не существует.

При этом диагностику следует проводить последовательно и поэтапно, начиная с истории болезни. Затем проводятся общеклинические осмотры и специальные гинекологические осмотры, с помощью алгебометра определяется индивидуальный порог болевой чувствительности, назначаются консультации терапевта, уролога, хирурга, невролога, эндокринолога.

На следующем этапе диагностики проводятся более детальные обследования с учетом рекомендаций консультантов других специальностей. Для этого исследуются мазки выделений из влагалища и шейки матки на наличие хламидийной, герпетической или микоплазменной инфекции. Эти патогены в первую очередь поражают ветви и узлы тазовых нервов.

Кроме того, необходимо провести УЗИ органов малого таза и брюшной полости с ультразвуковой допплерографии сосудов почек и таза, рентгенограмму, МРТ или КТ забрюшинного пространства и костей позвоночника и таза, абсорбционную денситометрию (при диагностике остеопороза и др. костные патологии), колоноскопия.

На третьем этапе диагностики рекомендуются гистероскопия, гистеросальпингография, диагностическая лапароскопия (со сбором материала для цитологического исследования) при диагностике новообразований, хронических воспалительных и спаечных процессов, эндометриоза, варикозного расширения вен и стенок малого таза, разрыва задний слой широкой связки матки и т. д.

Только после полного и детального обследования и исключения заболеваний внутренних органов, костей и неврологических причин хронической тазовой боли можно предположить психогенный фактор, то есть психоневротические заболевания или расстройства.

Принципы лечения

Лечение синдрома хронической тазовой боли у женщин очень комплексное. Он должен быть сложным и долгим. В связи с многофакторностью этиологии и патогенеза заболевания, длительностью течения и стойким характером заболевания выбор методов лечения и дозирования применяемых препаратов требует очень индивидуального подхода. Комплексные лечебные программы охватывают множество различных направлений.

Хирургическое или консервативное лечение

Хирургическое вмешательство и консервативное лечение при диагностированных заболеваниях, особенно хронических воспалительных заболеваниях (противовирусная, противогрибковая и антибактериальная терапия), позволяющее устранить источник болевых импульсов.

Борьба с хронической болью

Проводится путем устранения или уменьшения интенсивности и преобладания потока патологических импульсов. С этой целью используются нестероидные противовоспалительные препараты (Нурофен, Ибупрофен, Ибуклин, Нимесил и др.), Комбинированные обезболивающие, спазмолитики.

Некоторые противосудорожные препараты и антидепрессанты, ингибиторы и трициклические производные (кломипрамин, амитриптилин, имипрамин и другие) обратного захвата норадреналина и серотонина в настоящее время используются в качестве основных средств при лечении хронического болевого синдрома.

В комплексном лечении боли также используются иглоукалывание и точечный массаж, нейрохирургические лазерные техники, блокада внутримозговых нервов с местной анестезией, трансцервикальная денервация, предкожная нейротомия и др.

При наличии эндометриоза наружных половых органов, а также для восстановления гормонального баланса используются препараты заместительной гормональной терапии, комбинированные пероральные контрацептивы.

Монофазное противозачаточное средство Диеногест хорошо снижает боль в области таза. Его назначают при необходимости контрацепции. Для препарата характерно выраженное прогестагенное действие и концентрированное воздействие на органы малого таза при отсутствии какого-либо другого воздействия на эндокринную систему.

Сосудистая, микроциркуляторная и тканевая виды терапии

Они нацелены на:

• устранение воспалительных процессов в стенках и венозных тканях;
• Коррекция нарушений микроциркуляции;
• Активизация оттока венозной крови и лимфы из органов и тканей малого таза за счет улучшения тонуса венозной стенки и сопротивления капилляров
• Нормализация проницаемости стенок капилляров и улучшение кровотока, то есть его реологических свойств;
• коррекция гормонального состояния.

Для улучшения микроциркуляции рекомендуются Трентал, Пентоксифиллин, Курантил, Ороцетам и другие препараты. Большой популярностью пользуются гель Троксевасин (наружно и для фонофореза), «Цикло 3 Форт» (в капсулах) на основе экстрактов шишек и мяты с аскорбиновой кислотой, а также другие препараты, содержащие действующие вещества из шишек, каштана и цитрусовых. Эти продукты повышают тонус венозной стенки, повышают сопротивление стенок капилляров и улучшают микроциркуляцию. При необходимости проводится эндоскопическое лечение варикозного расширения вен малого таза.

Помимо стимуляции микроциркуляции, фолиевая кислота, комплексные витаминные препараты (особенно аскорбиновая кислота и витамины группы B) и антиоксидантные препараты, Солкосерил, Инозин, Вобензим, экстракт артишока способствуют улучшению обменных процессов в тканях и нормализации протекания биохимических реакций ферментации, протекающих в их.

Многокомпонентные гомеопатические средства Траумель (таблетки и капли для приема внутрь, в виде мазей и в виде раствора для околосуставного и внутримышечного введения), Лимфомиозот (в растворе для внутримышечного введения и капли для приема внутрь) обладают Отличное противовоспалительное действие на стенки сосудов, свечи Вибуркол.

Восстановление биомеханических нарушений костно-мышечного аппарата таза

Особое внимание при лечении хронической тазовой боли уделяется методам физической реабилитации. Для этого рекомендуется использовать лечебную гимнастику. Он включает комплекс упражнений на сокращение и расслабление мышц промежности в сочетании с остановкой дыхания на вдохе и выдохе, самостоятельные упражнения постизометрической релаксации с рефлекторно повышенным напряжением ягодичных и грушевидных мышц. Эти упражнения помогают расслабить мышцы и связки тазового дна и уменьшить интенсивность боли.

Мануальная терапия, лечебная физкультура, массаж пояснично-крестцовой области и области тазобедренного сустава, лечебная физкультура широко используются в коррекции дегенеративных изменений суставов и рефлекторных нарушений напряжения и функции мышц, уменьшения выраженности болевого синдрома и устранения стереотип патологического движения.

С целью устранения мышечного спазма в комплексной терапии также используются миорелаксанты центрального действия (Мидокалм) в таблетках. Метод инъекции ботулинического токсина «А» в мышцы тазового дна очень эффективен и перспективен с точки зрения облегчения симптомов высокого напряжения.

Заметный положительный эффект оказывает гемосиническое лечение. Они состоят из 10 процедур внутрикожного введения гомеопатических препаратов в соответствующие точки акупунктуры.

Физиотерапевтические процедуры проводятся с использованием диадинамических токов, переменных и синусо-модулированных токов, чрескожной электростимуляции нервных ветвей и др. Также проводятся сеансы седативного массажа и сеансы рефлексотерапии.

Коррекция психологического состояния

Для нормализации нейропсихологического состояния пациентов обучают психологическим методам снижения интенсивности болевых ощущений, рекомендуются принципы аутогенной тренировки, физического и психического расслабления, а также сеансы суггестивной терапии.

Кроме того, назначают легкие седативные средства (настойки или настои боярышника, валерианы и тимьяна, корвалол, многокомпонентный на основе лекарственных растений «Ново-Пассит»), а также синтетические вегеокорректирующие (Грандаксин) и седативные препараты, седативные средства (Релиум анксиолитики, Диазепам. ), снотворные и антидепрессанты, ионтофорез и массаж воротниковой зоны, облучение специфических рефлексогенных точек с целью получения успокаивающего эффекта.

Синдром хронической тазовой боли требует комплексного и тщательного обследования женщины. Невозможно поставить диагноз и выбрать лечебную тактику без точного и правильного понимания механизмов формирования данной патологии как заболевания и отличить ее от боли, которая является лишь симптомом заболевания или патологического состояния организма. конкретный орган или система.