Важнейшая функция гемато-плацентарного барьера — защита внутриутробного плода от болезнетворных микроорганизмов, попадающих в организм беременной женщины. Однако существует группа TORCH-инфекций. Их возбудители могут преодолевать барьер и, следовательно, могут повлиять на развитие и состояние будущего ребенка на любом сроке беременности. Одним из таких заболеваний является токсоплазмоз, который может протекать в острой и хронической формах. Распознавание симптомов этой инфекции во время беременности требует тщательной оценки врачом потенциального риска для плода. Дальнейшая тактика ведения беременности в этом случае зависит от формы заболевания, срока беременности и других факторов.
Что такое токсоплазмоз
Возбудителем токсоплазмоза является Toxoplasma gondii — внутриклеточный паразит из группы простейших. Его жизненный цикл продолжается со сменой хоста. В этом случае возможно заражение человека и некоторых животных, поэтому токсоплазмоз классифицируется как антропозоонозная инфекция.
Последним хозяином токсоплазмоза являются представители семейства кошачьих, включая домашних кошек. Именно в их организме возбудитель встречается в половозрелой форме, размножаясь половым путем с образованием микро- и макрогамет. При их сочетании образуется ооциста, которая вместе с фекалиями животного выводится в окружающую среду. В таком виде токсоплазма достаточно устойчива к различным факторам окружающей среды и сохраняет жизнеспособность 1,5-2 года.
Фекалии, содержащие паразита, становятся заразными через 3-6 дней. За это время ооциста в почве созревает, и внутри нее образуются спорозоиты, готовые к бесполому размножению. Ооцисты могут попадать в организм других теплокровных животных и людей через пищеварительную систему, то есть через пищеварительную систему с пищей и загрязненной водой.
У промежуточных хозяев токсоплазма проникает или активно проникает в ядерные клетки. Это позволяет практически всем тканям инфицироваться и мигрировать через лимфатический и кровоток. Внутри клеток возбудитель может размножаться бесполым путем с образованием тахизоитов, что соответствует активной стадии заболевания. Такие внутриклеточные скопления паразитов называют псевдокистами. Их разрушение сопровождается выведением возбудителя в межклеточные пространства, массовым заражением соседних клеток с повторением репродуктивного цикла. Организм-хозяин не представляет инфекционной угрозы для других.
Токсоплазма также может инкапсулироваться, образуя настоящую защитную кисту, содержащую большое количество неактивных брадизоитов. В этой форме он остается жизнеспособным в течение длительного времени и не вызывает активного ответа хоста. Кисты могут возникать в любой ткани, содержащей ядросодержащие клетки. Но наибольшее их количество возникает в органах, обильно снабжаемых кровью: мышцах, головном мозге, глазах, печени, сердце. Люди и хищные животные могут заразиться токсоплазмозом при употреблении в пищу мяса, зараженного цистами. В этом случае возбудитель активируется и начинает бесполый репродуктивный цикл с дальнейшим распространением по организму хозяина.
Течение токсоплазмоза у человека
Люди являются промежуточными хозяевами токсоплазмы. Проникновение возбудителя в виде зрелых ооцист или тканевых кист в большинстве случаев происходит через желудочно-кишечный тракт. Заражение может произойти в результате употребления зараженных фруктов, овощей, воды, недостаточно приготовленного зараженного мяса или несоответствующей личной гигиены. Иногда существует трансдермальный путь передачи токсоплазмоза, который важен при прямом контакте человека с мясом инфицированных животных. Владельцы домашних животных могут заразиться от своих питомцев, если ооцисты, выделяющиеся с их фекалиями, успели созреть в течение недели. Свежий кошачий помет не представляет непосредственной эпидемиологической угрозы.
В кишечнике человека мембрана ооцисты разрушается, и спорозоиты попадают в просвет пищеварительного тракта и проникают в окружающие ткани. Здесь они захватываются (фагоцитируются) макрофагами. Это особые клетки иммунной системы, способные растворять поглощенные ими микроорганизмы. Однако при заражении токсоплазмой фагоцитоз неполный из-за устойчивости спорозоитов к действию ферментов.
С током лимфы, поглощаемой макрофагами, возбудитель распространяется по всему телу. В то же время начинается процесс бесполого размножения (шизогония), в результате которого образуется большое количество активных тахизоидов. Они способны преодолевать все преграды организма, поражая мозг, внутренние органы, плаценту и ткани плода.
Случаи спонтанного полного выздоровления при токсоплазмозе редки. Эта инфекция, как правило, имеет умеренно выраженную симптоматику и хроническую форму после окончания острого периода болезни. Уже на 7-12 день болезни внеклеточные и активные внутриклеточные формы паразита погибают, в живых остаются только токсоплазмы внутри настоящих кист. В этом случае наличие в организме любой формы патогена приводит к иммунному ответу с выработкой разных классов иммуноглобулинов. Это основа лабораторной диагностики заболевания.
Со временем вокруг настоящих кист часто образуется ограничительный мешок из соединительной ткани. Это может снизить интенсивность иммунного ответа. После смерти возбудителя кисты насыщаются солями кальция и кальцифицируются. Наличие характерных мелких кальцификатов в органах — один из диагностических симптомов перенесенного или хронического токсоплазмоза. Когда иммунная система недостаточно активна, болезнь может вернуться, и инфекция может снова активироваться.
Чем вызвана опасность инфекции для беременной
Активные формы токсоплазмоза могут поражать все ткани организма человека, а гемато-плацентарный барьер не способен предотвратить инфицирование плода. Поэтому острый токсоплазмоз при беременности представляет угрозу для безопасного развития малыша. Чем короче срок беременности, тем больше риск внутриутробной гибели эмбриона и развития различных дефектов. Однако опасности для жизни беременной с токсоплазмозом нет, а в некоторых случаях будущая мама почти не ощущает недугов или связывает их с наличием других банальных инфекций.
Если к моменту беременности заболевание уже прошло свою активную фазу, в организме женщины имеется определенное количество истинных кист, и дальнейшее распространение возбудителя в ткани не характерно. Поэтому хронический токсоплазмоз при беременности сопровождается низким риском внутриутробного инфицирования ребенка. Возобновление размножения возбудителя при поражении плаценты и плода возможно только в случае реактивации инфекции. Чаще всего это связано с нарушением иммунитета — например, когда беременная женщина инфицирована ВИЧ, что приводит к СПИДу.
При токсоплазмозе возможные последствия для плода связаны с прямым поражением его внутренних органов. В этом случае говорят о вертикальном пути заражения с развитием врожденной формы заболевания у ребенка. Риск инфицирования плода зависит от срока беременности. В первом триместре она составляет около 10%, а в третьем — до 60%. Это связано с постепенным старением плаценты и увеличением ее проницаемости на поздних сроках вынашивания.
Заражение плода вызывает острую воспалительную реакцию с преобладанием разрастания или экссудата. Этот процесс может закончиться во внутриутробном периоде, и в этом случае ребенок рождается с симптомами хронического врожденного токсоплазмоза. Если он инфицирован непосредственно перед родами, у новорожденного разовьются острые симптомы заболевания. Если ребенок заразится в середине третьего триместра, он родится с подострым врожденным токсоплазмозом.
Проявления врожденного токсоплазмоза
Заражение токсоплазмозом при беременности может вызвать ряд последствий:
- гибель эмбриона в первые 2 недели после зачатия или развитие бластопатии — ярко выраженной полной патологии всех тканей и органов, которая обычно приводит к самопроизвольному прерыванию беременности на ранней стадии из-за нежизнеспособности эмбриона;
- Эмбриопатия с формированием истинных пороков развития (с инфицированием на 3-9 неделе беременности) и тяжелым диссеминированным поражением центральной нервной системы, что обычно приводит к прогрессирующей гидроцефалии, судорожному синдрому и задержке психомоторного развития на первом году жизни;
- Генерализованная воспалительная реакция тканей плода с выраженной деформацией внутренних органов из-за фиброзно-склеротического процесса (так называемые ложные пороки развития), которая наблюдается при инфицировании на 10-26 неделе беременности;
- Генерализованное заболевание с вовлечением множества внутренних органов, проявляющееся у новорожденных с ретинитом и хориоидитом с атрофией зрительного нерва, гепатитом, энцефалитом, воспалением сердца, пневмонией, кальцификацией и синдромом гидроцефалии;
- подострая форма заболевания, характеризующаяся развитием токсоплазматического менингита и поражением глаза (хориоретинит);
- острый токсоплазмоз, который у младенцев может быть связан с гепатоспленомегалией, лимфаденопатией, эритемой, тяжелой интоксикацией, стойкой желтухой, миокардитом, менингитом.
Выраженность симптомов врожденного токсоплазмоза может быть разной. Часто встречаются скрытые формы и атипичные заболевания даже при генерализованном поражении органов, что со временем затрудняет диагностику.
Симптомы у беременных
Инкубационный период токсоплазмоза составляет от 3 дней до 3 недель. Симптомы токсоплазмоза у беременных в остром течении процесса обычно сопровождаются гипертермией, интоксикацией и диффузными мышечно-суставными болями средней интенсивности. Затем появляются симптомы поражения внутренних органов в зависимости от формы заболевания.
Различают узловой (с поражением лимфоидной ткани), брюшной, кардиальный, менингеальный и глазной токсоплазмоз. Могут быть жалобы на слабость, головные боли, аритмии и сердцебиение, одышку, стойкие прогрессирующие нарушения зрения с прогрессирующим поражением обоих глаз, боли в животе и парестезии конечностей.
При появлении симптомов поражения центральной нервной системы и нарушений зрения в первую очередь следует исключить гестоз. Симптомы токсоплазмоза у беременных иногда имитируют другие заболевания. Например, быстрое развитие синдрома гипертонии и гидроцефалии с поражением головного мозга и оболочек головного мозга может напоминать клиническую картину внутричерепной опухоли. Желтуха при гепатоспленомегалии и интоксикации требует исключения вирусных и токсических гепатитов. А сочетание отравления с повышением температуры тела часто путают с симптомами ОРЗ или обострением патологий мочевыводящих путей.
Диагностика
Диагностика токсоплазмоза включает анализ эпидемиологических данных, оценку клинической картины, инструментальные и лабораторные исследования. ПЦР и серологические тесты крови на токсоплазмоз при беременности — ключ к подтверждению диагноза и определению формы заболевания. Другие методы лабораторной диагностики (посев, прямая микроскопия, биологический тест) используются гораздо реже.
В настоящее время метод ELISA широко используется для определения титра определенных классов иммуноглобулинов в крови. Оценка антител Ig M и Ig G имеет клиническое значение. Именно этот тест обычно используется для подтверждения токсоплазмоза и определения типа течения заболевания.
Иммуноглобулины класса M начинают вырабатываться в течение первых 2 недель после первичной инфекции. К концу первого месяца их титр достигает максимального значения, после чего следует постепенное снижение уровня этих антител. В большинстве случаев через 3 месяца содержание Ig M к токсоплазме приходит в норму, хотя у 10% пациентов повышенный уровень сохраняется в крови до 12 месяцев.
Иммуноглобулины класса G начинают синтезироваться со второй недели болезни. Их титр постепенно увеличивается, достигая максимального значения через 2-3 месяца и оставаясь на этом уровне около года. Хроническая инфекция сопровождается волновыми колебаниями титра Ig G, которые не всегда коррелируют с клиническими симптомами. Реактивация инфекции обычно вызывает повторное появление Ig M, но не всегда наблюдается повышение титра Ig G. Повышенные уровни антител класса G в крови могут сохраняться до 10 лет после выздоровления.
Правильная интерпретация результата теста на токсоплазмоз при беременности чрезвычайно важна для определения риска инфицирования плода, оценки последствий и разработки тактики дальнейшего ведения беременной. Наличие в крови Ig M указывает на очень активный инфекционный процесс с внутриклеточным размножением токсоплазм и высокий риск инфицирования плода. Если у женщины Ig G положительный, лабораторные показатели беременности оцениваются в динамике. Может использоваться дополнительный тест: определение авидности антител класса G. Этот тест позволяет оценить силу связывания между антителами и антигенами. Появление в динамике высокоактивного Ig G свидетельствует об окончании острой фазы токсоплазмоза.
СРБ при токсоплазмозе показывает нормальный СРБ в сочетании с лейкопенией, относительным лимфоцитозом, эозинофилией и нейтропенией. ЭКГ изменений ткани сердечной мышцы показывает снижение напряжения, аритмию и мелкоочаговые диффузные изменения сердечной мышцы. Исследование спинномозговой жидкости (при токсоплазматическом менингите) выявляет ксантохромию, повышенное содержание белка и лимфоцитарный плеоцитоз. Рентгенография черепа может показать повышенную васкуляризацию, небные полости и обызвествление. Иногда дополнительно используют компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию головного мозга. Они позволяют оценить характер и степень поражения головного мозга, подтвердить наличие кальцификатов, выявить очаги с круговым скоплением контраста по периметру.
Лечение и тактика ведения беременности
Если тест на токсоплазмоз положительный во время беременности, женщине проводится тщательный динамический тест для определения рисков и разработки плана дальнейшего лечения. При остром токсоплазмозе (или реактивации хронической инфекции) в первом триместре беременности по медицинским показаниям рекомендуется прерывание беременности. Это связано с риском развития серьезных аномалий у эмбриона при внутриутробном инфицировании. Если женщина настаивает на продлении беременности, назначается соответствующая терапия. Врач объяснит риски, связанные с химиотерапией, и получит письменное согласие женщины на ее проведение.
Пренатальная диагностика полезна для выявления внутриутробной инфекции плода. Это включает кордоцентез (взятие крови плода для серологического анализа), УЗИ и амниоцентез для проверки околоплодных вод с помощью ПЦР. Все инвазивные тесты требуют информированного согласия беременной женщины.
В первом триместре лечение токсоплазмоза у беременных заключается во введении Ровамицина или Спирамицина. С 16 недели беременности рекомендуется комбинированная терапия (сульфаниламиды с пириметамином) в сочетании с препаратами фолиевой кислоты. Такое лечение можно чередовать с курсами Ровамицина. Сульфаниламиды не следует использовать на последних неделях беременности, поскольку эти препараты способствуют гемолизу и значительной желтухе новорожденных из-за гипербилирубинемии, зависящей от конкуренции. Поэтому с 36 недели беременности женщинам назначают Ровамицин.
При назначении лечения важно учитывать, что все применяемые препараты активны в отношении активно размножающихся внутриклеточных и свободно циркулирующих форм возбудителя. Кисты устойчивы к лекарствам благодаря плотному защитному покрытию. Целью лечения является не полное очищение организма, а лишь устранение активных форм паразитов.
Ребенок, рожденный от матери, страдающей токсоплазмозом, тщательно обследуется, чтобы исключить внутриутробное инфицирование.При появлении симптомов заболевания поочередно проводят 4-недельные курсы терапии.Подтверждение инфицирования новорожденного при отсутствии клинических симптомов врожденного токсоплазмоза является основанием для их динамического наблюдения до 10 лет.
Заражение токсоплазмозом может привести к тяжелым и необратимым нарушениям развития плода.Поэтому скрининг на эту инфекцию проводится даже при отсутствии у женщины клинических симптомов заболевания, в том числе при подготовке к зачатию.
