Внематочная беременность — одно из самых распространенных заболеваний у женщин. Самая частая форма — трубчатая локализация. Им страдает примерно одна из ста беременных женщин. На эту форму приходится до 98% всех случаев образования эктопических эмбрионов. Такое расположение плодного яйца становится все более частым. Это вызвано следующими факторами:
- повышенная сексуальная активность, частая смена партнеров, распространенность абортов и, как следствие, частота инфекционно-воспалительных заболеваний матки и придатков;
- Более частое использование методов экстракорпорального оплодотворения при лечении бесплодия;
- Повышенное использование внутриматочной контрацепции.
Причины и факторы риска
Причины внематочной беременности, в том числе трубной, недостаточно изучены. Несомненно, причина заболевания — нарушение движения плодного яйца. Однако непосредственные причины этого установить очень сложно, поэтому врачи говорят о факторах риска трубной беременности.
Основные анатомические условия развития этого заболевания:
- Воспалительный процесс в аппендиксе (сальпингоофорит);
- трубная хирургия;
- Внутриматочная контрацепция.
Основная причина трубной беременности — острый или хронический сальпингит или воспаление маточных труб. У пациентки, перенесшей острый аднексит, риск локализации маточных труб увеличивается в 6 раз по сравнению со здоровой женщиной. Сальпингит нарушает сократительную способность и проходимость маточных труб. При этом нарушается синтез веществ, обеспечивающих правильный переход плода в матку. Также изменяется гормональная активность яичников, часто участвующих в воспалительном процессе, что усугубляет дисфункцию маточных труб.
Использование внутриматочных противозачаточных средств останавливает движение ресничек, выстилающих маточные трубы, и облегчает доступ плода к матке. При использовании этого метода контрацепции процент внематочных беременностей в 20 раз выше, чем у женщин, использующих другие методы контрацепции.
Многие заболевания сопровождаются операциями на придатках, что значительно увеличивает риск развития этого патологического состояния. Вероятность такого исхода зависит от объема вмешательства, техники, доступа (лапаротомия или лапароскопия) и других факторов. Если женщина уже оперировалась по поводу аналогичной беременности, риск рецидива увеличивается до 16%.
Если женщина перенесла два или более искусственных аборта, у нее значительно возрастает риск развития эктопического положения эмбриона.
Дополнительными факторами риска являются инфантилизм, аномальный рост или опухоли матки и придатков, а также эндометриоз.
Факторы гормонального риска:
- Использование препаратов, вызывающих овуляцию, при лечении бесплодия;
- Экстракорпоральное оплодотворение;
- задержка овуляции;
- Трансмиграция ооцитов.
Индукторы овуляции, используемые при лечении бесплодия, включая экстракорпоральное оплодотворение, изменяют секрецию гормонов и других веществ, ответственных за сокращение маточных труб. Внематочная беременность вероятна у каждой десятой женщины, принимавшей эти препараты.
Гормональные противозачаточные средства, содержащие только прогестагены, которые изменяют сократительную способность маточных труб, также увеличивают вероятность этого состояния.
Трансмиграция (перенос) яйцеклетки происходит, например, из яичника через брюшную полость в противоположную маточную трубу. Там быстро прикрепляется уже сформировавшееся плодное яйцо. Или же яйцеклетка, произведенная во время поздней овуляции, оплодотворяется и попадает в матку, но не имплантируется туда. В следующий период незрелое плодное яйцо «выбрасывается» обратно в маточную трубу.
После того, как плодное яйцо внедрилось в трубку, оно начинает разрушать ее стенки, не приспособленные к образованию зародыша. Прерывание трубной беременности неизбежно. Это происходит одним из двух способов:
- трубный аборт;
- Разрыв маточной трубы.
Имплантация плода при внематочной и нормальной беременности
Течение и признаки трубной беременности
Плод в стенке трубки снаружи покрыт слизистой оболочкой. По мере роста эта мембрана истончается и повреждается. При этом происходят дистрофические изменения в мышечной стенке маточной трубы, плодное яйцо плохо кровоснабжается и погибает. Яйцевод начинает выполнять антиперистальтические сокращения, в результате чего яйцеклетка выводится в брюшную полость. Если его оставить в живых, он может прилипнуть к брюшной стенке, что может привести к повторной внематочной беременности.
Кровотечение происходит одновременно с изгнанием плодного яйца в трубчатую стенку. Кровь при антиперсистальтических схватках попадает в брюшную полость. Произошел трубный аборт.
Разрыв маточной трубы происходит, когда растущее плодное яйцо разрушает все стенки органа и сопровождается внутрибрюшным кровотечением.
На каком сроке прерывается внематочная беременность, а также варианты такого прерывания беременности определяется ее расположением. Если плодное яйцо находится рядом с устьем трубки, которая открывается в матку, нарушенная трубная беременность наступит примерно через месяц после зачатия в результате разрыва трубки. Если эмбрион расположен посередине, на его развитие может уйти до 16 недель из-за толстого мышечного слоя и хорошего кровоснабжения. Однако разрыв в этом эпизоде вызывает сильное кровотечение, которое может привести к смерти женщины. Если беременность развивается в области ампулы, ее прерывают через 4-8 недель по типу трубного аборта.
В редких случаях замерзшая трубная беременность формируется, когда мертвое плодное яйцо постепенно рассасывается или кальцифицируется. В этом случае прекращение действия не происходит.
Симптомы трубной беременности во многих случаях бесплодны, атипичны, разнообразны. Прогрессирующая беременность в маточной трубе сопровождается теми же симптомами, что и обычно: аменореей, изменением вкуса и запаха, появляется тошнота и рвота, огромные груди.
Затем при разрыве протока женщина внезапно испытывает сильную боль внизу живота, которая распространяется на прямую кишку и лопатку. Они сопровождаются симптомами внутреннего кровотечения — бледностью, холодным потом, учащением пульса, падением артериального давления, головокружением, потерей сознания. Когда шейка матки перемещается на противоположную сторону поражения, возникает сильная болезненность. При физикальном осмотре заднее отверстие влагалища опухло. При проколе получается темная неконъюгированная кровь. Из половых путей выходит небольшое количество кровянистых выделений.
Прерывание трубной беременности по типу трубного аборта часто сопровождается легкими симптомами — скоплением болей внизу живота, нарушением менструального цикла. Решающую роль в диагностике играют дополнительные методы исследования.
Диагностика
Основной метод подозрения на данную патологию — трансвагинальное УЗИ. В первую очередь он направлен на выявление симптомов маточной беременности, что позволяет практически полностью исключить нахождение плода в маточной трубе. С помощью специальных вагинальных зондов можно обнаружить яйцеклетку в матке уже через 1,5 недели после зачатия.
Для подтверждения трубного расположения эмбриона обращают внимание на образование в области маточных труб, наличие жидкости в брюшной полости. Конечно, наиболее поучительно найти развивающийся плод вне матки. Однако частота диагностики прогрессирующей трубной беременности не превышает 5-8 случаев из 100.
Дополнительным методом диагностики является определение уровня хорионического гонадотропина качественными или количественными методами. Абсолютных значений этого показателя как критерия внематочной беременности нет. Однако в большинстве случаев трубной локализации его уровень ниже нормы. Динамическое тестирование важно. При маточной беременности концентрация хорионического гонадотропина удваивается каждые два дня, при трубной беременности такого удвоения нет.
Самый информативный метод — лапароскопия. Он может распознать текущую трубную беременность или беременность после ее прерывания, оценить объем потерянной крови, матки и придатков. Однако лапароскопию следует использовать только в том случае, если диагноз не был поставлен неинвазивными методами.
Лечение
В случае прерывания трубной беременности проводится хирургическое вмешательство. У лапароскопии есть преимущество.Лапаротомия проводится при геморрагическом шоке или выраженном спаечном процессе.
Во время операции кровотечение останавливается и трубка удаляется.При этом восстанавливается кровообращение, контролируется кровопотеря.В некоторых случаях возможна реконструктивно-пластическая операция, позволяющая сохранить орган.После органосохраняющей операции необходимо наблюдение, чтобы исключить трансплантацию неудачных частей хориона.
В период выздоровления для предотвращения спаек назначают витамины, препараты железа, физиотерапию.Чтобы предотвратить беременность, следует принимать оральные контрацептивы не менее шести месяцев.
Через два месяца после лапароскопии желательно повторить процедуру, удалить образовавшиеся спайки, оценить проходимость маточной трубы и уточнить показания к экстракорпоральному оплодотворению.
