Туляремия: что это, возбудитель, симптомы, лечение, профилактика

Что такое туляремия?

Туляремия (также называемая «заячьей лихорадкой») — это зоонозное бактериальное заболевание, вызываемое грамотрицательной бактерией Francisella tularensis, которая чаще всего поражает грызунов (собаки, кошки и другие животные, птицы и насекомые также могут быть переносчиками). Люди могут заразиться при контакте с зараженными животными, укусах насекомых (клещей, блох, комаров) или при вдыхании пыли, зараженной бактериями.

Вспышки туляремии отмечаются во многих странах Северного полушария; в России они в основном встречаются в частях европейской и Западной Сибири.

Причины туляремии

Возбудитель — неподвижная грамотрицательная аэробная оболочечная бактерия F. tularensis, Francisella, семейства Brucellaceae. Эти бактерии полиморфны, чаще всего в виде мелких коккобацилл.

Существует три подвида:

• неарктический (африканский);
• Среднеазиатский;
• Голарктическая (евразийская).

Последний, голарктический, включает три биологических варианта:

• японский биовар;
• чувствительны к эритромицину;
• устойчивы к эритромицину.

Внутривидовая дифференциация возбудителя туляремии основана на различиях между подвидами и биоварами по ряду фенотипических признаков:

• биохимическая активность;
• состав высших жирных кислот;
• степень патогенности для человека и животных;
• чувствительность к некоторым антибиотикам, а также экология и географическое распространение возбудителя.

У бактерий обнаружены антигены О- и Vi-. Бактерии растут на желтке или агаровой среде с кровью кролика или другими питательными веществами. Белые мыши и морские свинки восприимчивы к заражению лабораторных животных. Возбудитель длительное время сохраняется вне хозяина. Так, возбудитель сохраняет жизнеспособность 1 мес в воде при 4°С, до 6 мес в соломе и зерне при минусовой температуре, до 20 сут при 20-30°С, в кожуре более 1 мес. животных, больных туляремией, при температуре 8-12°С.

Эти бактерии не устойчивы к высоким температурам и дезинфицирующим средствам. Применяются следующие дезинфицирующие средства: 5% раствор фенола, 1:1000 раствор серы (убивает бактерии в течение 2-5 минут), 1-2% раствор формалина (убивает бактерии в течение 2 часов), 70° этиловый спирт и др. Полное обеззараживание помещения. туши зараженных животных следует выдержать не менее 1 суток в обеззараживающем растворе, затем автоклавировать и сжечь.

Эпидемиология

Резервуаром и источником инфекции являются многочисленные виды диких грызунов, зайцы, птицы, собаки и др. Бактерии выделены от 82 видов диких грызунов, а также от домашних животных (овец, собак и парнокопытных). Важную роль в поддержании инфекции играют грызуны (водяные полевки, полевки, ондатры и др.). Больной человек не вреден для окружающих.

Передача множественная, чаще всего через трансмиссивных патогенов. Возбудитель персистирует в дикой природе в клещево-животном цикле и передается сельскохозяйственным животным и птицам клещами и кровососущими насекомыми. Иксодовые клещи являются переносчиками туляремии.

Человек заражается туляремией при непосредственном контакте с животными (снятие шкур, собирание мертвых грызунов и т. д.), а также при употреблении пищи и воды, зараженных грызунами. Часто заражение происходит через кровососущих переносчиков (клещей, комаров, блох, снегирей и других членистоногих). Заражение может произойти и через дыхательные пути (при вдыхании зараженной пыли зерна, соломы, овощей).

Случаи заболевания людей зарегистрированы на производствах, связанных с переработкой природных ресурсов (сахарные, крахмальные, винокуренные, конопляные заводы, элеваторы и др.), на мясокомбинатах, убое овец и крупного рогатого скота, зараженного клещами, на окраинах. городов вблизи природных скоплений. Известно, что заражение было занесено при транспортировке пищевых продуктов и сырья из районов, подверженных туляремии.

Естественная восприимчивость человека высока (почти 100%).

Основные эпидемиологические признаки

Туляремия — широко распространенное природно-очаговое заболевание, встречающееся в основном в регионах с умеренным климатом Северного полушария.

Широкое распространение возбудителя в природе, участие в его циркуляции большого количества теплокровных и членистоногих, заражение различных объектов внешней среды (воды, пищи) также определяют особенности эпидемического процесса.

Существуют различные типы очагов (лесные, степные, лугово-полевые, предубойные, долинные реки и др.) Для каждого типа очага характерны свои виды животных и кровососущих членистоногих, которые участвуют в передаче болезни.

Среди больных преобладают взрослые; заболеваемость часто связана с работой (охотники, рыбаки, сельскохозяйственные рабочие и др.). Мужчины болеют в 2-3 раза чаще, чем женщины.

Антропогенные вспышки туляремии возникают при миграции инфицированных грызунов из мест их обитания в населенные пункты, где они вступают в контакт с синантропными грызунами.

Туляремия остается болезнью сельских районов, но в настоящее время отмечается неуклонный рост заболеваемости в городских районах. Туляремия встречается круглый год, но более 80% случаев приходится на лето и осень. В последние годы заболевание носит спорадический характер. В отдельные годы отмечались локальные инфекционные, рыболовные, сельскохозяйственные и водные вспышки, а также менее частые вспышки других типов.

Инфекционные вспышки возникают в результате передачи кровососущими двуногими и возникают при вспышках грызунов при эпизоотической туляремии. Инфекционные вспышки обычно начинаются в июле или июне, достигают пика в августе и заканчиваются в сентябре-октябре; Покос и уборка сена способствуют росту заболеваемости.

Вспышки промышленного типа обычно связаны с отловом полёвок и ондатр. Вспышки скопы происходят весной или в начале лета во время половодья, а их продолжительность зависит от периода промысла. Заражение происходит при контакте с животными или через кожу; возбудитель проникает через повреждения на коже и поэтому чаще встречаются везикулы в подмышечных впадинах, часто без изъязвления в месте внедрения.

Водные пожары обусловлены попаданием возбудителя в открытые водоемы. Водяные полевки, живущие по берегам, являются основными загрязнителями воды. Заболевания обычно возникают летом, с нарастанием в июле. Заболевания связаны с полевыми работами и использованием питьевой воды из случайных прудов, колодцев и т. д. В 1989–1999 гг. процент изолятов возбудителя туляремии из проб воды достигал 46% и более, что свидетельствует о значительной эпидемиологической значимости водоемов как долговременных водоемов. резервуары временного загрязнения.

Сельскохозяйственные очаги возникают в результате вдыхания аэрозолей воздуха и пыли, образующихся при работе с соломой, сеном, зерном и кормами, загрязненными мочой больных грызунов. Доминирующими формами являются легочная, реже абдоминальная и ботулиническая ангина. Бытовой тип очагов характеризуется заражением в жилище (доме, дворе). Заражение также возможно при подметании полов, сборе и сушке сельскохозяйственных продуктов, раздаче корма для домашних животных и употреблении зараженной пищи.

Патогенез (что происходит?) во время туляремии

Бактерии попадают в организм человека через кожу (даже неповрежденную), слизистые оболочки глаз, дыхательных путей и пищеварительного тракта. Первичный аффект чаще развивается на портальном отделе, локализация которого во многом определяет клиническую форму заболевания, в виде сменяющих друг друга пятен, папул, везикул, пустул и язв.

Затем палочки туляремии проникают в регионарные лимфатические узлы, где размножаются и развивается воспалительный процесс с образованием так называемых первичный бубон (воспаление лимфатического узла). При гибели бактерий F. tularensis выделяется липополисахаридный комплекс (эндотоксин), который усиливает местный воспалительный процесс и при попадании в кровь вызывает отравление.

Бактериемия не всегда возникает при этом заболевании. При гематогенной диссеминации развивается генерализованная форма инфекции с токсико-аллергическими реакциями, вторичными везикулами, изменениями в различных органах и системах (прежде всего в легких, печени и селезенке).

В лимфатических узлах и пораженных внутренних органах формируются специфические гранулемы с центральными участками некроза, гранулоцитами, эпителиальными и лимфоидными элементами. Образованию гранулем способствует незавершенный фагоцитоз, обусловленный свойствами возбудителя (наличие факторов, препятствующих внутриклеточному киллингу). Образование гранулем в первичных фолликулах нередко приводит к нагноению и самопроизвольному высыпанию с последующим длительным заживлением язвы. Вторичные везикулы обычно не инфицированы. Если некротические участки в лимфатических узлах замещаются соединительной тканью, они не нагнаиваются, а фолликулы резорбируются или склеротизируются.

Симптомы туляремии

Клиническая классификация выделяет следующие формы туляремии:

• в зависимости от локализации местного процесса: альвеолярный, альвеолярно-язвенный, глазной, ангинозно-пузырный, легочный, абдоминальный, генерализованный;
• продолжительность: острая, затяжная, рецидивирующая;
• степень тяжести: легкая, средняя, ​​тяжелая.

Инкубационный период. Длится от 1 до 30 дней, чаще 3-7 дней.

Общими для всех клинических форм симптомами заболевания являются лихорадка до 38-40°С и другие признаки отравления:

• озноб;
• Головная боль;
• мышечные боли;
• Общая слабость;
• анорексия.

Лихорадка может быть ремиттирующей (наиболее часто), стойкой, перемежающейся или вздымающейся (двумя или тремя волнами). Продолжительность лихорадки колеблется от 1 нед до 2-3 мес, но чаще всего она сохраняется в течение 2-3 нед.

При осмотре больных обнаруживают гиперемию и пастозность лица и слизистых оболочек полости рта и носоглотки, инъекцию склер, гиперемию конъюнктивы. В некоторых случаях появляются разные виды эритемы: эритематозная, пятнистая, розацеа, везикулярная или экхимотическая. Пульс укорочен (относительная брадикардия), артериальное давление низкое. Через несколько дней от начала заболевания развивается гепатолиен-синдром (сочетанное увеличение печени (гепатомегалия) и увеличение селезенки (спленомегалия)).

Развитие различных клинических форм заболевания связано с механизмом инфицирования и местом входа инфекции, которые определяют локализацию локального процесса. После проникновения возбудителя в кожу развивается везикулярная форма в виде регионарного лимфаденита (бубона) по отношению к воротам инфекции. Различные группы лимфатических узлов — подмышечные, паховые, бедренные — могут поражаться изолированно или сосуществовав.

Кроме того, вторичные везикулы могут образовываться в случае гематогенного распространения возбудителей. Возникает болезненность с последующим увеличением лимфатических узлов до размеров лесного ореха или небольшого куриного яйца. Болевые реакции постепенно уменьшаются и исчезают. Контуры фолликулов остаются четкими, периостит выражен слабо. В процессе заболевания фолликулы медленно (иногда в течение нескольких месяцев) растворяются, нагнаиваются и образуют свищи со слизисто-гнойным или подвергаются склерозированию.

Формы заболевания

В зависимости от вида инфекции и последующих симптомов выделяют различные клинические формы туляремии.

• Язвенно-бубонная форма. Чаще развивается при трансмиссивной инфекции. На месте инфильтрации микроорганизма в течение нескольких дней попеременно появляется бляшка, папула, везикула, пустула, а затем неглубокая язва с приподнятыми краями. Дно язвы покрыто темной петушиной коркой. При этом развивается регионарный лимфаденит (везикулы). Затем язва заживает медленно.
• Глазная фолликулярная туляремия. В случаях проникновения возбудителя в конъюнктиву возникает глазная форма туляремии. На слизистых оболочках глаз изменения в виде конъюнктивита, фолликулярных поражений, а затем эрозивно-язвенных поражений с желтоватым гноем. Изменения роговицы встречаются редко. Эти клинические симптомы сопровождаются выраженным отеком век и регионарным лимфаденитом. Течение заболевания обычно достаточно тяжелое и длительное.
• Ангино-бубонная форма. Развивается после попадания возбудителя в организм с зараженной пищей или водой. Больные жалуются на умеренную боль в горле и затрудненное глотание. При осмотре миндалины гиперемированы, увеличены и отечны, спаяны с окружающими тканями. На их поверхности, чаще с одной стороны, образуется серо-белый некротический налет, который трудно удалить. Отчетливо выражена отечность неба и язычка. В дальнейшем ткань миндалины разрушается с образованием глубоких, медленно заживающих язв с последующим рубцеванием. Туляремийные везикулы возникают в поднижнечелюстной, шейной и околоушной областях, чаще на пораженной стороне миндалины.
• Абдоминальная форма. Развивается в результате изменений мезентериальных лимфатических узлов. Клиническими симптомами являются сильная боль в животе, тошнота, эпизодическая рвота, анорексия. Иногда развивается диарея. Пальпация болезненна в области пупка, могут быть положительные симптомы раздражения брюшины. Обычно развивается гепатолиеновый синдром. Пальпация мезентериальных лимфатических узлов проводится редко, их увеличение определяется при ультразвуковом исследовании (УЗИ).
• Легочная форма. Протекает в бронхиальном или легочном варианте.
  • Бронхиальный вариант обусловлен поражением бронхиальных, медиастинальных и паратрахеальных лимфатических узлов. Сухой кашель, боли за грудиной, сухие хрипы в легких на фоне умеренной интоксикации. Как правило, этот вариант протекает легко и заканчивается выздоровлением в течение 10-12 дней.
  • Легочный вариант характеризуется острым началом, вялым, изнуряющим течением с высокой и длительной лихорадкой. Патология в легких клинически проявляется очаговой пневмонией. Пневмония характеризуется достаточно тяжелым и ациклическим течением, склонна к развитию осложнений (сегментарная, лобулярная или диссеминированная пневмония, сопровождающаяся увеличением вышеперечисленных групп лимфатических узлов, бронхов, абсцессами плевры, кавернозной гангреной легких) .
• Генерализованная форма. Клинически напоминает паратиф или тяжелый сепсис. Высокая лихорадка переходит в неравномерно-ремиттирующую и держится длительное время. Симптомы отравления ярко выражены: головная боль, озноб, миалгия, слабость. Возможны спутанность сознания, делирий, галлюцинации. Сердечный ритм лабилен, тоны сердца приглушены, артериальное давление понижено. В большинстве случаев гепатолиновый синдром развивается с первых дней болезни. Могут возникать стойкие эритемы розацеа и экхимозы с локализацией высыпаний на симметричных участках тела — предплечьях и кистях, голенях и стопах, шее и лице. При этой форме могут развиваться вторичные альвеолы ​​за счет гематогенной бактериальной диссеминации и метастатической специфической пневмонии.

Осложнения

Осложнения развиваются в большинстве случаев в генерализованной форме. Наиболее часто встречается вторичная туляремическая пневмония. Возможен инфекционно-токсический шок. Редко наблюдают менингит, энцефалит, миокардит, полиорганит и другие осложнения.

Диагностика

Врач подозревает туляремию у больных, у которых после контакта с клещами, оленями или даже малейшего контакта с дикими млекопитающими (особенно кроликами) внезапно появляется лихорадка, увеличение лимфатических узлов и характерные изъязвления.

Врач берет образец инфицированного материала, такого как кровь, жидкость из лимфатических узлов, гной из язв или мокроты, для анализа. Их отправляют в лабораторию на бактериологическое исследование (посев на флору) и идентификацию возбудителя, если он присутствует. Также проводится анализ крови на антитела к бактериям.

Врачи могут использовать полимеразную цепную реакцию (ПЦР), чтобы увеличить количество бактериальной ДНК для ранней диагностики.

Лечение туляремии

Больных туляремией не нужно изолировать.

Лечение туляремии обычно включает внутримышечные инъекции стрептомицина в течение 7-10 дней. Альтернативные варианты антибиотиков могут включать:

• гентамицин;
• хлорамфеникол;
• ципрофлоксацин;
• доксициклин.

В редких случаях большие абсцессы могут потребовать хирургического дренирования.

Применение теплого компресса к воспаленному глазу, ношение темных очков и использование рецептурных глазных капель может помочь справиться с симптомами.

Сильные головные боли обычно лечат обезболивающими.

Прогноз

При правильном лечении практически все пострадавшие выздоравливают. Нелеченная смертность колеблется от 6% у людей с гландуло-язвенной туляремией до 33% у людей с брюшным тифом, легочными или септическими формами. Смерть чаще всего наступает в результате тяжелой инфекции, пневмонии, менингита или поражения брюшины.

Рецидивы редки, но случаются, если их не лечить. Люди, переболевшие туляремией, невосприимчивы к повторному заражению.

Профилактика туляремии

Эпизоотико-эпидемиологический надзор.

Сюда входит постоянный мониторинг заболеваемости людей и животных при природных вспышках туляремии, циркуляция возбудителя среди животных и кровососущих членистоногих, контроль иммунитета человека. Полученные результаты являются основой для планирования и проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Эпизоотический надзор предусматривает эпизоотико-эпидемиологическое изучение природных вспышек туляремии, обобщение и анализ полученных данных, определяющих эпидемические проявления при природных вспышках туляремии в виде спорадических, групповых и эпидемических заболеваний человека.

Предупредительные меры.

Основой профилактики туляремии являются мероприятия, заключающиеся в обезвреживании источников инфекции, обезвреживании передатчиков и переносчиков возбудителей, а также вакцинации контингентов угрожаемого населения. Ликвидация условий заражения человека (общие санитарно-гигиенические мероприятия, в том числе санитарно-просветительская работа) имеет свои особенности при различных видах заболевания.

При трансмиссивных инфекциях через кровососов используются репелленты и защитная одежда, ограничивается доступ невакцинированного населения в незащищенные зоны.

Большое значение имеет борьба с грызунами и членистоногими (процедуры дератизации и дезинсекции).

Для профилактики желудочно-кишечной инфекции следует избегать купания в открытых водоемах, а для питья в домашнем хозяйстве использовать только кипяченую воду. На охоте дезинфицируйте руки после снятия шкуры и потрошения зайцев, ондатр, кротов и водяных крыс.

Вакцинация проводится в плановом порядке (среди лиц, проживающих в природных очагах туляремии и контингентах, подверженных риску заражения) и по эпидемиологическим показаниям (внеплановая), при ухудшении эпидемиологической и эпизоотической ситуации и возникновении риска заражения отдельных групп населения. . Живая аттенуированная вакцина используется в иммунопрофилактике. Вакцинация обеспечивает стойкий и длительный иммунитет у привитого населения (5-7 лет и старше). Ревакцинация проводится через 5 лет для контингентов, подлежащих плановым вакцинациям.

Меры в условиях эпидемической вспышки.

Каждый случай туляремии у человека требует детального эпизоотико-эпидемиологического обследования очага для определения пути заражения. Лечащий врач индивидуально решает вопрос о госпитализации больного туляремией и сроке выписки из стационара. Больных с абдоминальной, легочной, глазной и стенокардией, а также с язвами средней или тяжелой степени и везикулярными формами следует госпитализировать по клиническим показаниям.

Пациенты выписываются из стационара после восстановления клинической работоспособности. Длительно не рассасывающиеся и затвердевшие фолликулы не являются противопоказанием к выписке. При возникновении остаточных явлений пациент должен наблюдаться в течение 6-12 месяцев. Разделение других людей в очаге не проводится.

В рамках экстренной профилактики можно проводить антибиотикопрофилактику путем введения рифампицина по 0,3 г 2 раза в сутки, доксициклина по 0,2 г 1 раз в сутки, тетрациклина по 0,5 г 3 раза в сутки.Дезинфекцию проводят на дому у больного.Дезинфицируются только предметы, загрязненные выделениями больного.